圆梦行动

百度文库-让每个人平等地提升自我

1

附件

希望工程圆梦行动助学金申请表

广西希望工程办公室制

姓名性别政治面貌

近期

免冠

照片

姓名汉语拼音民族

出生日期年月日籍贯省(区、市)县(市)

高中就读学校文（理）科

高中期间获得何种奖励

(附获奖证书复印件)

准考证号高考成绩

录取院校

院、系专业

联系电话E-mail

家长姓名父亲姓名：母亲姓名：

家庭通讯地址邮政编码

受助生办理个人

银行账户资料

户名(申请学生本人的真实姓名)

开户行名分行支行分理处（营业所、储蓄所）

账(卡)号

申请理由

学生签名：年月日

高中学校意见

(公章)

年月日

县级团委意见

(公章)

年月日

广西希望工程

办公室意见(公章)

年月日

百度文库-让每个人平等地提升自我

2

注：此表上报一式两份，附大学录取通知书复印件