病危通知

病危通知书的模板

________亲属：

患者____性别____年龄____床号____病案号____

诊断为____________现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病

情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我

们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到

“病危通知书”后立即告诉我科。

医师签名：____

日期：____年____月____日____时____分

亲属签名：____

亲属与患者的关系：________

身份证号码：________

日期：____年____月____日____时____分

____________医院

____亲属：

患者____(先生、女士)，身份证号码：____，现在我院

________科住院治疗，诊断为____________，虽经积极救治但目前

病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，

我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医

院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使

用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配

合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告

诉我科。

主治医生或获得授权的医务人员签字：________

患者家属/监护人签字：________与患者关系：________

签字时间：____年____月____日____时____分

________医院________科

姓名：________性别：____年龄：____病历号：________

尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：

您好!您的家人________现在我院________科治疗。

目前诊断为：

虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且

可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：

①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;②上消

化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;③感染中毒性

休克、过敏性休克、心源性休克;④弥散性血管内凝血(DIC);⑤多器

官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷;⑦其他

难以预料的意外情况(如回家后出现突发意外等)。

上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，

在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，

依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然

后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。

如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问;

此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学

技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家

属予以理解。

医师陈述：

我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及医护

人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、

授权委托人详细告知。

医师/士签名：____签名日期：____年____月____日____时____

分

患者家属或法定监护人、授权委托人的意见：

关于患者目前的危重病情，可能出现的危险和后果以及医护人员

对患者病情危重时的救治措施，医护人员已向我及家属详细告知并

嘱转上级医院进一步诊治，我及家属已经了解患者目前的病情危重，

并同意医护人员对患者进行抢救、但拒绝转上级医院，对拒绝救治，

转院所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委

托人自行承担。

患者家属/法定监护人/授权委托人签字：________

与患者关系：________

签字日期：____年____月____日____时____分