口急

（一）医师表单

急性单纯性阑尾炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性阑尾炎（单纯性/化脓性/坏疽性/穿孔性）（ICD-10：

K35.902/K35.101/K35.003）

行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47。09）

患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：天

时间住院第1天（急诊手术）术前（急诊手术）术后

主

要

诊

疗

工

作

口询问病史与体格检查

口完成首次病程记录

口完成大病历

口开具常规检查、化验单

口上级医师查房

口确定诊断

口术前准备

口女性患者必要时请妇科

会诊

□通知手术室，急诊手术

□术者、麻醉师及巡回护士三方进

行患者核对，填写《手术安全核

对表》及《手术风险评估表》

口收回实验室检查结果

□知情谈话签字

口向患者及其家属交待相交术前、

术中、术后注意事项

□大型医疗设备检查同意书签字

□贵重药品或自费药品同意书签字

□手术同意书签字

□麻醉同意书签字

口查看患者

口上级医师查房

□完成手术记录

口完成术后病程记录

口24小时内完成手术记录

口向患者及其家属交待手术后

注意事项

口检查有无手术并发症

口麻醉科医师随访，检查麻醉并

发症

重点

医嘱

长期医嘱（术前）：

□外科护理常规

□一级护理

□自由体位□半卧位

□留陪一人

临时医嘱：

□禁食水

口急查血、尿常规（如门诊未

查）

□急查凝血功能

□急查肝肾功能、电解质、

血糖

□心电图

□胸片

□腹部立卧位平片

□腹部B超

□感染性疾病筛查

临时医嘱：

□在硬膜外麻醉/联合麻醉急诊行

阑尾切除术

□术区备皮

□留置导尿（必要时）

□抗生素皮试

□预防性用药（术前）

长期医嘱：

口同前

临时医嘱：

□心电监护、吸氧（必要时）

□切口处沙袋加压

口急查血常规（必要时）

口输血（必要时）

口镇痛等对症处理

□术后切除物送病检

长期医嘱：

□术后常规护理

□一级护理

□特级护理

□禁食水

□术后平卧位6小时

口留置引流管并记引流量

口心电监护或生命体征监测

口补液+抗菌药物应用

□自由体位□半卧位

□留陪一人

病情

变异

记录

口无口有，原因：

1．

2．

口无口有，原因：

1．

2．

口无口有，原因：

1．

2．

医师

签名

时间住院第2天

（术后第1日）

住院第3天

（术后第2日）

住院第4天

（术后第3日）

主

要

诊

疗

工

作

口查看患者

口上级医师查房

口完成术后病程记录

口观察肠功能恢复情况

口向患者及其家属交待手术后

注意事项

口复查血常规

口复查电解质（必要时）

口上级医师查房

口切口换药

口术后病程记录

口必要的化验项目进行复查

口观察有无并发症

口上级医师查房

口术后病程记录

口观察患者切口有无血肿、渗血

口进食情况及一般生命体征

口根据病情决定停用静脉抗菌

药物

口观察有无并发症

重

点

医

嘱

长期医嘱：

口外科常规护理

□三级护理

□二级护理

□一级护理

口肛门排气或肠蠕动恢复后全

流食

口留置引流管并记引流量

口停止留置导尿

口补液+抗菌药物应用

□自由体位□半卧位

□留陪一人

临时医嘱：

口复查血常规及生化检查（根据

情况）

口输血（必要时）

口镇痛等对症处理

长期医嘱：

口外科常规护理

□三级护理

□二级护理

□一级护理

口全流食

口留置引流管并记引流量

□自由体位□半卧位

□留陪一人

临时医嘱：

口复查血常规及生化检查（根据

情况）

口伤口换药口拔引流管

口镇痛等对症处理

长期医嘱：

口外科常规护理

□三级护理

□二级护理

□一级护理

口全流食

口留置引流管并记引流量

□自由体位□半卧位

□留陪一人

临时医嘱：

口复查血常规及相关指标

口伤口换药

口镇痛等对症处理

病情

变异

记录

口无口有，原因：

1．

2．

口无口有，原因：

1．

2．

口无口有，原因：

1．

2．

医师

签名

时间住院第5日

（术后第4日）

住院第6～7日

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

口上级医师查房

口切口换药，观察切口情况，有无感染

口术后病程记录

口必要的化验项目进行复查

口确定患者是否可以出院

口向患者交待出院注意事项、复查日期和拆线日

期

口开出院诊断书

口完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

口外科常规护理

口普食

口停伤口引流记量

□自由体位□半卧位

□留陪一人

临时医嘱：

口伤口换药（必要时）口拔引流管

口镇痛等对症处理

临时医嘱：

口通知出院

口必要的出院带药

口嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）

口一个月后门诊复查，如有不适，随时来诊。

病情

变异

记录

口无口有，原因：

1．

2．

口无口有，原因：

1．

2．

医师

签名

（二）护士表单。

急性单纯性阑尾炎临床路径护士表单

适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD-10：K35.1/K35.9）

行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47。09）

患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：

住院日期：____年月日出院日期：____年月日标准住院日：10～16天

时闻住院第1天（急诊手术）术前（急诊手术）术后

健康

宣教

口入院宣教

介绍主管医师、护士

介绍病室环境、设施

介绍规章制度及注意事项

介绍疾病相关注意事项

口术前宣教

宣教疾病知识、术前准备及手

术过程

指导术前保持良好睡眠

告知准备物品

告知术后饮食、活动及探视注

意事项

告知术后可能出现的情况及

应对方式

告知家属等候区位置

口术后当日宣教

告知监护设备、管路功能及注

意事项

告知饮食、体位要求

告知术后可能出现的情况及

应对方式

再次明确探视陪伴须知

护

理

处

置

口核对病人，佩戴腕带

口建立入院病历

口评估患者并书写护理评估单

口卫生处置：剪指（趾）甲、沐

浴，更换病号服

口协助医师完成术前检查化验

口术前准备

配血

抗菌药物皮试

备皮

药物灌肠

禁食禁水

口术前监测生命体征

口送手术

摘除患者各种活动物品

核对患者资料及带药

填写手术交接单，签字确认

口接手术

核对患者及资料，签字确认

基础

护理

□三级护理

□二级护理

□一级护理

晨晚间护理

卧位护理：协助翻身、床上移

动、预防压疮、保持功能

体位

排泄护理

患者安全管理

□三级护理

□二级护理

□一级护理

晨晚间护理

卧位护理：协助翻身、床上移

动、预防压疮、保持功能

体位

排泄护理

患者安全管理

□一级护理

口特级护理

晨晚间护理

卧位护理：协助翻身、床上移

动、预防压疮、保持功能

体位

排泄护理

患者安全管理

时闻住院第1天（急诊手术）术前（急诊手术）术后

专科

护理

口护理查体

口需要时填跌倒及压疮防范表

口遵医嘱指导康复锻炼

口训练床上排尿便、深呼吸、咳

嗽、助行器的使用、翻身

口遵医嘱通知化验检查

口遵医嘱予防深静脉血栓治疗

口遵医嘱予消肿镇痛治疗

口给予患者及家属心理支持

口需要时请家属陪伴

口遵医嘱完成相关检查

口遵医嘱指导康复锻炼

口训练床上排尿便、深呼吸、咳

嗽、助行器的使用、翻身

口遵医嘱予防深静脉血栓治疗

口遵医嘱予消肿镇痛治疗

口给予患者及家属心理支持

口病情观察，写特护记录/护理

记录

日间q2h、夜间q4h评估生

命体征、意识、肢体感觉活

动及血液循环、皮肤、伤口

敷料、引流情况、出入量，

如有病情变化随时记录

口遵医嘱预防感染治疗

口遵医嘱指导康复锻炼

口毫医嘱予消肿镇痛治疗

口给予患者及家属心理支持

重点

医嘱

口详见医嘱执行单口详见医嘱执行单口详见医嘱执行单

病情

变异

记录

口无口有，原因：

1．

2．

口无口有，原因：

1．

2．

口无口有，原因：

1．

2．

护士

签名

时间住院第2～5天

（术后第1～4日）

住院第6～7天

（出院日）

健康

宣教

口术后宣教

复查病人对术前宣教内容的掌握程度

饮食、活动、安全指导

药物作用及频率

疾病恢复期注意事项

拔尿管前后注意事项

疼痛及睡眠指导

口出院宣教

复查时间

服药方法

活动休息

指导饮食

指导办理出院手续

护理

处置

口遵医嘱完成相关检查

口夹闭尿管，锻炼膀胱功能

口办理出院手续

书写出院小结

基础

护理

□三级护理

□二级护理

□一级护理

晨晚间护理

协助进食、水

协助翻身、床上移动、预防压疮

医嘱可下地时，协助或指导床旁活动

拍背协助咳痰、预防肺部感染

排泄护理

患者安全管理

□三级护理

□二级护理

□一级护理

晨晚间护理

协助或指导进食、水

协助或指导床旁活动

患者安全管理

专科

护理

口病情观察，写护理记录

评估生命体征、意识、肢体感觉活动及血液循

环、皮肤情况、伤口敷料、伤口引流情况、尿

管情况

口遵医嘱予预防感染治疗

口遵医嘱予预防深静脉血栓治疗

口遵医嘱指导康复锻炼

口需要时，联系主管医师给予相关治疗及用药

口给予患者及家属心理支持

口病情观察

评估生命体征、意识、肢体感觉活动及血液循

环情况

口遵医嘱予防深静脉血栓治疗

口遵医嘱指导出院后康复锻炼

口给予患者及家属心理支持

重点

医嘱

口详见医嘱执行单口详见医嘱执行单

病情

变异

记录

口无口有，原因：

1．

2．

口无口有，原因：

1．

2．

护士

签名

（三）患者表单。

急性单纯性阑尾炎临床路径患者表单

适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD-10：K35.1/K35.9）

行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47。09）

患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10～16天

时间入院（急诊手术）术前入（出）手术室前（后）

医

患

配

合

口配合询问病史、收集资料，请

务必详细告知既往史、用药

史、过敏史

口如服用抗凝剂，请明确告知

口配合进行体格检查

口有任何不适请告知医师

口配合完善术前相关检查、化

验，如采血、留尿、心电图、

B超、X线胸片等

口医师与您及家属介绍病情及

手术谈话、术前签字

口麻醉师与您进行术前访视

口如病情需要，配合术后转入监

护病房

口配合评估手术效果

口配合检查意识、肢体活动

口有任何不适请告知医师

护

患

配

合

口配合测量体温、脉搏、呼吸、

血压、体重1次

口配合完成入院护理评估（简单

询问病史、过敏史、用药史）

口接受入院宣教（环境介绍、病

室规定、订餐制度、贵重物品

保管等）

口配合术前康复锻炼

口配合练习床上排尿便、深呼

吸、咳嗽、助行器的使用、翻

身

口有任何不适请告知护士

口接受术前宣教

口接受配血，以备术中需要时用

口接受备皮

口接受药物灌肠

口配合禁食水

口需要时配合进行抗菌药物皮

试

口沐浴

口准备好必要用物，吸水管、尿

壶、便盆、尿垫、纸巾等

口取下义齿、饰品等，贵重物品

交家属保管

口配合康复锻炼

口术前保持良好睡眠

口配合测量体温、脉搏呼吸，遵

医嘱测血压

口送手术室前，协助完成核对，

脱去衣物，上手术车

口返回病房后，协助完成核对，

配合过病床

口配合检查意识、肢体感觉活

动及血液循环，询问出入量

口配合术后吸氧、监护仪监测、

输液、尿管排尿（无尿管者自

行排尿）、伤口可能有引流

口遵医嘱采取正确体位

口遵医嘱康复锻炼

口配合缓解疼痛

口有任何不适请告知护士

饮

食

口正常普食／流食或遵医嘱糖

尿病膳食等

口术前12h禁食禁水口局部麻醉或区域阻滞麻醉，在

不恶心呕吐的情况下不影响

进食水

口连硬外麻醉术后6小时少量

进水，排气后可进流食，逐渐

过渡为普食

口全麻排气后可饮水，流食逐

渐过渡为普食

排泄口正常排尿便口正常排尿便口保留尿管或自行排尿

活

动

口自主活动

口注意安全

口自主活动

口注意安全

口卧床休息，保护管路

口自主活动

口注意安全

时间手术后出院

医

患

配

合

口配合检查肢体感觉活动及血液循环

口需要时，配合伤口换药

口配合拔除引流管、尿管

口配合伤口拆线

口配合康复锻炼

口接受出院前指导

口知道复查程序

口获取出院诊断书

护

患

配

合

口配合定时测量生命体征、每日询问排便

口配合检查意识、肢体感觉活动及血液循环

口遵医嘱配合监测出入量

口配合康复锻炼

口配合防深静脉血栓治疗

口接受输液、服药等治疗

口配合夹闭尿管，锻炼膀胱功能

口接受进食、进水、排便等生活护理

口配合活动，预防皮肤压力伤

口注意活动安全，避免坠床或跌倒

口配合执行探视及陪伴制度

口接受出院宣教

口办理出院手续

口获取出院带药

口知道服药方法、作用、注意事项

口知道照顾伤口方法

口知道康复锻炼方法

口知道复印病历方法

饮

食

口根据医嘱，由流食逐渐过渡到普食或糖尿病膳

食等

口根据医嘱，正常普食或糖尿病膳食等

排

泄

口保留尿管或正常排尿便

口避免便秘

口正常排尿便

口避免便秘

活

动

口根据医嘱，头高位–半坐位–床边或下床活动

口注意保护管路，勿牵拉、脱出、打折等

口功能锻炼原则：循序渐进、持之以恒

口注意动作禁忌

口遵医嘱适度活动，避免疲劳

口功能锻炼原则：循序渐进、持之以恒

口注意动作禁忌