刑事附带民事诉讼状

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公诉机关的刑事附带民事起诉状范本

原告(以下简称原告)：________________，

身份证号：______________________，联系电话_____________。

附带民事诉讼被告(以下简称被告)：_______________

诉讼请求

一、依法追究被告人王__________故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚;

二、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住

院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计42416.82

元。

事实与理由

2010年7月4日晚，梁__________、李__________等三人到原告合法经营

的“夜来香”美容美发店消费。消费后，三人无故拒付费用，并叫来多人在

美容美发店门口闹事。被告人王__________被叫到现场后，不问事情缘由，

不听原告解释，即对原告关__________拳打脚踢，进行殴打。原告被打后，

被送往剑川县人民医院治疗，后转院至丽江市人民医院治疗，住院十八天，

休息至今。

被告的故意伤害行为导致原告受伤，被诊断为：_________________1、鼻

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骨骨折，断端稍塌陷;2、右侧第十根肋骨背段骨折、折骨错位0﹒5米。经昆

明医学院司法鉴定中心鉴定为轻伤，并经四川鼎诚司法鉴定所鉴定达到九级

伤残等级。

被告的犯罪行为致使原告关__________经济及精神上均遭受巨大损失，具

体损失为：_________________残疾赔偿金13476.00元、医疗费3090﹒82元、

误工费2250.00元、护理费500.00元、住院伙食补助费500.00元、营养费

500.00元、交通费1000.00元、鉴定费1100.00元、精神抚慰金20000.00

元等，共计42416.82元。这些损失因被告的故意伤害行为产生，依法应由被

告王__________负责赔偿。

综上所述，被告人沈剑馗故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯

《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法

追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第

七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事

诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人王__________的犯罪行

为给原告关__________造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原

告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。

此致

__________县人民法院

具状人：_______________

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_____年_____月_____日

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