医师定期考核

2022年3月23日；第1页共7页

附件一【1】

医师定期考核表（一般程序）

考核年度：

姓名性别出生年月年月

相

片

学历毕业学校

工作单位

参加工作

时间

年月

医师资格

证书编码

取得时间年月

医师执业

证书编码

取得时间年月

执业情况在职/返聘执业经历年执业范围

医

师

行

为

记

录

良好

行为

记录

受到的表彰、奖励

完成的政府指令性任务

取得的科研技术成果

不良

行为

记录

违反医疗卫生管理法规

和诊疗规范受到行政处

罚、处分情况

发生医疗事故情况

考

核

意

见

工

作

成

绩

评

定

完成工作数量

合格□不合格□

完成工作质量

合格□不合格□

完成政府指令性工作情况

合格□不合格□

执业机构评定意见：

合格□不合格□

执业机构盖章年月日

2022年3月23日；第2页共7页

考核机构复核意见：

同意□不同意□

职业

道德

评定

执业机构评定意见：

合格□不合格□

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

业

务

水

平

测

评

□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试

□对其本人书写的医学文书的检查

□患者评价和同行评议

□省级卫生行政部门规定的其他形式

结论合格□不合格□

考核机构盖章年月日

考核结果

考核结论

合格□不合格□

考核机构盖章年月日

备注

注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明

的记入备注栏。

附件二

医师定期考核表（简易程序）

考核年度：

姓名性别出生年月年月

相

学历毕业学校

2022年3月23日；第3页共7页

工作单位

参加工作

时间

年月片

医师资格

证书编码

取得时间年月

医师执业

证书编码

取得时间年月

执业情况在职/返聘执业经历年执业范围

医

师

行

为

记

录

良好

行为

记录

受到的表彰、奖励

完成的政府指令性任务

取得的科研技术成果

不良

行为

记录

违反医疗卫生管理法规

和诊疗规范受到行政处

罚、处分情况

发生医疗事故情况

医师申请

简易程序

考核理由

本人签名：年月日

执业机构评定意见：

同意□不同意□

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

考

核

意

见

考

核

意

工

作

成

绩

评

定

完成工作数量

合格□不合格□

完成工作质量

合格□不合格□

完成政府指令性工作情况

合格□不合格□

执业机构评定意见：

合格□不合格□

执业机构盖章年月日

2022年3月23日；第4页共7页

见考核机构复核意见：

同意□不同意□

职业

道德

评定

执业机构评定意见：

合格□不合格□

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

个

人

述

职

本人签名：年月日

执业机构评定意见：

同意□不同意□

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

考核结果

考核结论

合格□不合格□

考核机构盖章年月日

备注

注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件三

巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表

医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：

联系电话：传真：年月日

序

号

姓名

性

别

注册年度医师执业证书编号

类

别

专业

考核结果

工作成绩职业道德

2022年3月23日；第5页共7页

注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件四

巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表

考核医师所在机构：考核周期：

姓名

医师资格

证书号码

医师执业

证书号码

考核情况（合格填2、不合格填0）

考核结论

完成政府

指令任务

推广应用

成熟技术

工作数量各种质量职业道德业务水平

医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日

注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。请将电子表格一并上报。

2022年3月23日；第8页共7页

附件五

巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表

医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：

联系电话：传真：年月日

序号姓名性别注册年度医师执业证书编号执行简易程序条件

注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。请将

电子表格一并上报。