医疗保障制度

医院医保管理制度

医院医保管理制度3篇

医院医保管理制度1

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医

院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊

患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格

把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗

酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策

待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门

急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医

疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，

不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服

务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投

诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药

品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，

慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医

保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述

执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件

下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人

告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门

诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录

意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药

率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要

重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人

为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历

内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况

引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、

护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、

肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须

与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科

室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医

保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要

求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供

全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医院医保管理制度2

受校医院委托，为便于广大研究生就医报销，现将我校学生医疗保障制度

公布如下：

一、学生基本医疗保障适用对象、范围：

1、上海师范大学在册接受全日制普通高等学历教育的本科、专科、高职

学生（包括港、澳、台）、在册接受全日制研究生学历教育的非在职研究生，自办

理入学手续，并取得学校颁发的有效证件之日起开始享受大学生基本医疗保障待

遇。

2、留学生、继续教育学院、定向和委培研究生不适用本办法。

二、校医院就诊规定：

1、学生就诊须凭本人学生证、医疗卡二证挂号，一科一号，门诊挂号1

元，挂号费自理。不能出示二证者，医疗费用自理。

2、学生的医疗卡仅供本人使用，在校医院就诊必须出示医疗卡。学生不

得以任何理由将此卡借给他人使用，一经发现，将追回医疗费用，并按校纪校规记

录在个人诚信档案上。

3、学生就诊应尊重医务人员的意见，不得自行点药、自行提出转诊或要

求进行医生认为没有必要的医学检查。

4、如果遗失医疗卡，必须由本人提出书面申请，并经所在学院出具证明

后，方可办理补办手续。补办时须交本人1寸照片一张，补办医疗卡收取工本费1

元，补办病史卡收取工本费2元。补办医疗卡时限为十个工作日，徐汇校区每周四

全天在校医院3楼防保科（303室），奉贤校区每周二、四下午在医院收费室窗口

办理相关手续。

5、接诊医生根据病人的具体病情出具相关疾病证明，学生未经医院诊治

而自行休息者，校医院一律不补开病假单。校外医院的疾病病假单（急诊除外）应

由校医院审核方能生效。

6、校医院实行24小时值班制度，学生如在门诊时间以外就诊，持本人学

生证、医疗卡二证到校医院挂号就诊，并按规定支付值班挂号费2元。

7、为照顾大多数患者就诊，在一般情况下不出诊（特殊情况除外）。

8、普通门诊、值班用药应由医生按病情开处方，按照医保规定，一般不

超过三日，慢性病可一至二周。就诊者不得自行指定药物，强求医生开药。

9、实习、课题研究、社会调查、因病等休学期间，在本市范围的学生，

应回校医院就诊或转诊。在外省市的学生，由学院向校医保管理办公室申报、备案

后、可在外省市所在地就近的一所医保定点机构就医。

10、寒暑假期间外地学生患急病，可在当地就近医保定点医院就诊（一个

地区仅限一个医院）。回校后经审核确系医学范围急诊并符合相关规定，可报销

80%。

11、除急诊外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的学生仍应回学校就

诊，奉贤校区学生家住本市的可持本人医疗证在徐汇校区医院就诊。

12、学生毕业、退学或其他原因离校，由校医院收回医疗卡和校医院门诊

病史卡，并由学校及时到所在区县经办机构办理注销登记手续。

三、转诊：

1、学生在本市范围内的普通门诊均应先到校医院就诊，实行本校医院首

诊制度。医生根据病情需要决定是否转诊，由接诊医生开具转诊单，转诊一次只能

报销一次费用，经转诊到定点医院所发生医疗费用，可按规定申请报销80%，个人

负担20%。

2、学生未经转诊，在校外医院发生的门诊医疗费用，由个人负担。

3、本校定点转诊医院为：徐汇校区转上海市第六人民医院，奉贤校区转

上海市第六人民医院、奉贤区中心医院。

4、诊断明确的慢性病原则上在校内就诊。

5、费用昂贵的大型检查、治疗费用等（如CT、MRI及其它特殊检查单项

200元以上）、须经校学生医疗保障工作办公室审核后才能进行。未经同意自行检

查者，费用自理。如属急诊，须经审核后按自负20%的比例报销。

四、住院：

1、经转诊定点医院、需要住院学生，凭定点医院出具的已盖章住院通知

单，并出示学生证、身份证、学生医疗证到校医院开具住院结算凭证，本凭证仅供

一次住院使用，仅限本人使用，有效期为7天。

2、学生在外省市急诊住院、门诊大病（包括学校规定的实习、课题研

究、社会调查期间）所发生的符合规定的住院医疗费用由本人现金垫付。

1）在出院或治疗后6个月以内，凭出院小结、病史资料、医疗费原始收

据、费用明细账单等到校医院集中登记。

2）集中登记后由校医院到所在区县经办机构申请报销，待医保中心审核

通过后，将医疗费用拨款到学校，再由学校交付个人。

3、学生住院包括住院和急诊观察室留观。每次住院发生的符合本市大学

生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准：三级医院300元；二级医院100

元；一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部

分医疗费用由统筹资金支付。

五、门诊大病

1、门诊大病包括重症尿毒症透析（含肾移植后的门诊抗排异）、恶性肿

瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗

肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病（限于精神分裂症、中

度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障

碍、偏执性精神病）以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗费用，全部由统筹

资金支付。

2、凭定点医院出具已盖章的门诊大病医疗登记申请表，并出示学生证、

身份证、学生医疗卡在校医院开具门诊大病结算凭证。本凭证仅限个人专用，不得

涂改、出借。门诊大病凭证自开具之日起六个月内有效，超过六个月后需要继续医

疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应当重新开具门诊大病凭证。

3、学生每次就诊挂号和付费记账时应向定点医院出示门诊大病结算凭证

和本人学生证、身份证或其它有效证件。

六、门急诊医疗费用报销范围和方法：

1、普通门诊必须有校医院开具的转诊单方可报销。

2、学生凭定点医院转诊单、学生医疗卡、病史资料、各种检查报告单、

正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。

3、学生在不属本校定点的医院，但属于医疗保险定点的医疗机构的急诊

费用（经审核确属医学范围的急性病，而不是仅凭急诊挂号），凭学生证、医疗

卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，

个人负担20%。

4、审核时间、地点：

徐汇校区：每周三8：00~13：30校医院二楼行政办公室。

奉贤校区：每周四8：30~13：30行政楼二楼财务处。

5、报销取款时间、地点：

周一至周五（周三下午除外）徐汇、奉贤校财务处

6、学生普通门急诊医疗费用报销范围参照上海市城镇职工基本医疗保险

有关规定执行。

7、普通门急诊医疗费用由本人垫付后、应在就医医疗机构开具正规收据

之日起6个月内办理报销手续。

七、不属大学生基本医疗保障范围的费用：

1、基本医疗保障规定范围之外的费用，如救护车费、中药代煎费、体检

费、二类疫苗费、不影响身体机能的矫形手术、心理咨询、美容、镶牙、洁齿、植

牙、治疗秃发、植发、验光配镜、支架、斗殴、酗酒、自残、自杀、减肥、医疗事

故、交通事故、医学鉴定、违法乱纪造成的损伤、宠物咬伤等不纳入报销范围。

2、所有学生在境外（包括港、澳、台）发生的医疗费用均不报销。

3、学生所有医疗费用（住院、门诊大病、门急诊）报销参照上海市城镇

职工基本医疗保险有关规定执行。

八、医疗保障管理：

1、学校应切实做好大学生普通门急诊基本医疗保障的医疗费用报销工

作，大学生普通门急诊基本医疗补助资金必须做到严格管理、规范审核、单独核

算、专款专用，并接受财政、审纪部门的监督审核。

2、为加强医保资金管理，预防违规违法，享受基本医疗保障的大学生应

讲诚信，严格执行医疗保险各项规章制度，维护自身基本权益。如有冒名使用、谎

报医药费等违规违法行为，一经查实，根据医保管理制度及本校规章制度，对当事

人给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3、本管理实施细则自20xx年4月1日起施行，以前发布的有关大学生公

费医疗规定与本管理实施细则不一致的，以本细则为准。

4、本细则解释权在校学生医疗保障工作小组、校医院。

医院医保管理制度3

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根

据《城镇职工基本医疗保险定点

《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，促

进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办

法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范

我院的医保管理工作制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理

用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服

务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标

准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人

员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用

目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投

诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设

备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手

册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付

范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时

内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药

需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保

存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病

人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，

科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立

名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用

控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总

费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的'10%以内。

二、医保用药管理

1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，

根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型

等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾

病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上

注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一

般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范

围。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗

口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品

目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批

方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味

饮片）。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种

申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个

人付30%，统筹付70%。

三、费用结算管理

1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，

按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正

确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时

与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；

住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人

次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡

读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，

才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种

治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效

期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班

操作人员支付。

6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出

院手续，以保证上传的数据完整正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，

或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出

院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发

票。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及

时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡

改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排

除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关

掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改

数据库中的索引和触发器。