医疗机构校验申请书

-

.z.

附表13

医疗机构校验申请登记注册书

申请单位〔人〕昭阳万康诊所〔章〕

法定代表人怀德〔章〕

〔主要负责人〕

登记号

PDY07D2112

填表日期2021年11月3日

批准文号字〔〕第号

昭阳区卫生和方案生育局制

附表13-1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、附表13—2医疗机构代码，按照卫统发〔1991〕第6号文件"卫生单位名称代码及数据库管理方

法〔暂行〕"和补充规定的有关规定填写。

3、附表13—2隶属关系在后面的括号中填写应选工程的，只能填一个。

4、附表13—2所有制形式在后面的括号中填写应选工程的，只能填一个。

5、附表13—2效劳对象填写要求同4。

6、附表13—2法定代表人医疗机构有法人地位者，填写共法定代表人；医疗机构假设无法人地位，

则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人。

7、附表13—2医疗机构申请校验诊疗科目为"医疗机构执业许可证"核准登记科目。

8、附表13—2医疗机构凡在一级科目下设置二级学科〔专业组〕的，应填报到所列二级科目；未

划分二级学科的〔专业组〕的，只填报到一级诊疗科目。在*科目下只开展门效劳的，应在备注

栏注明"门诊〞字样。

9、附表13—2只开展专科病诊疗的机构，应在填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科

病名称，如颈椎病诊疗机构填报"骨科〞，并注明"颈椎病专科〞。

10、附表13—3在每项空格中填写相应工程的人数。

11、附表13—3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、附表13—3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复

-

.z.

治疗人员。

13、附表13—4普通设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、附表13—5出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

15、附表13—5平均每一门诊人次医疗费〔元〕计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数〔元〕

上一年全年门诊疹疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

16、附表13—5平均每一出院者住院医疗费〔元〕计算公式：

上一年全年出院者医疗费用总数〔元〕

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

17、附表13—5出院平均每天住院医疗费〔元〕计算公式：

平均每一出院者住院医疗费〔元〕

出院者平均住院日

18、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的，

申请表格式应与网上的申请格式完全一样，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用

A4纸复印。

19、登记书一式1份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，假设其所提交材料为复印件应写"与原件相符〞

且加盖公章。

-

.z.

附表13—2医疗机构简况

医疗机构名称开业日期年月

登记号〔医疗机构代码〕

所有制形式〔1〕全民〔2〕集体〔3〕私人〔4〕中外合资合作〔5〕其它〔〕

录属关系〔1〕中央属〔2〕省、自治区、直辖市属〔3〕直辖市区、省辖市、地区〔盟〕

〔4〕省辖市区、地辖市属〔5〕县〔旗〕属〔6〕街道办事处属〔7〕乡〔镇〕

属〔8〕村属〔9〕其它〔〕

主管单位名称昭阳区卫生和方案生育局

效劳对象〔1〕社会〔2〕部〔3〕境外人员〔4〕社会+境外人员〔〕

医疗机构地址

邮政编码

法

定

代

表

人

性别男□女□主

要

负

责

人

性别□女□

出生年月专业临床出生年月专业

职务职称职务职称

最高学历最高学历

占地

面积m2

建筑

面积m2

建筑面积中

业务用房面积m2

资金总计万元固定资金万元流动资金万元

效劳方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数20牙科诊椅数

备注

医疗机构申请校验诊疗科目

诊疗科目：

-

.z.

附表13—3人员情况

职工

总数：

卫生技术

人员数：

其他技术

人员数：

行政后勤

人员数：

中医

医生

主任中医师副主中任医主治中医师住院中医师助理医师见习医士

西医

医生

主任医师副主任医师主治医师住院医师助理医师见习医士

中药

人员

主会药剂师副主任药剂主管药剂药剂师药剂士

西药

人员

主会药剂师副主任药剂主管药剂药剂师药剂士

检验

人员

主任检验师副主任检验主管检验检验师检验士

护理

人员

主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员

1

放射

技术

人员

主任技师副主任技师主管技师技师技士

口腔

技术

人员

主任技师副主任技师主管技师技师技士

工程

技术

人员

高级工程师工程师助理工程技术员

研究

人员

研究员副研究员助理研究实习研究员

教学

人员

教授副教授讲师助教

财会

人员

高级会计师会计师助理会计会计员

管理人员工人

营养师营养士

康复治疗人员助产士

乡村医生村卫生员

其他人员

-

.z.

表13—4仪器设备情况

大

型

仪

器

设

备

名称

数

量

名称

数

量

〔1〕伽玛刀〔12〕腹腔镜〔手术用〕

〔2〕核磁共振成像仪

〔MRI〕

〔13〕碎石机

〔3〕全身CT〔14〕彩色多普勒成像仪

〔4〕头部CT

〔15〕自动生化分析仪〔10万元以

上〕

〔5〕钴—60治疗机〔16〕血液透析机

〔6〕加速器〔17〕环氧乙烷消毒设备

〔7〕500mA*光机(18)PET

〔8〕800mA*光机(19)*刀

〔9〕1000mA以上*光机

(20)超高速CT(UFCT)

〔10〕r—照相机

(21)眼科准分子激光治疗仪

〔11〕体外循环机

-

.z.

普

通

设

备

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表13—5上一年度业务工作概况

效劳量

门诊诊

疗人次

急诊诊

疗人次

入院病

人人次

出院

人数

平均开

放床位

数

实际占

用总床

日数

实际开

放总床

日数

出院者占用

总床日数

床位周转

次数

床位周

转次数

出院者平

均住院日

床位使

用率

〔%〕

家庭病

床〔〕

出诊

人次

收入

来源

拨款

业务

收入

业务

补助

专项

补助

集资捐款

贷

款

其它

经常性拨款专款

-

.z.

(万元)

门诊收

入分类

(万元)

药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他

住院收

入分类

(万元)

药品费检查费手术费床位费诊疗费其他

支出

(万元)

人员开支

药品

购置

设备

购置

消耗品

购置

维

修

其他

根本工资奖金补贴

离退休人

员经费

平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)

平均每一出院者住院医疗费(元)

出院者平均每天住院医疗费(元)

计算

机应

用

□门诊病人管理□住院病人管理□病案首面管理□医疗统计

□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研工程管理

□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

附表13—6提交文件、证件和上级主管部门意见

-

.z.

申请

校验

登记

提交

文件

证件

1、"医疗机构校验申请登记注册书"□

2、医疗机构执业人员根本情况表□

3、"医疗机构执业许可证"副本及复印件□

4、年终总结□

5、医疗机构现场审查情况□

保证书

本机构所填写容和所附材料均真实、合法。如有不实

之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一

切后果。

申请单位〔公章〕

法人代表〔负责人〕签字：

年月日

附表13—7受理、初审、审查、主管领导意见

-

.z.

许可

审核

科受

理人

员意

见

签字：

年月日

许可

审核

科负

责人

意见

签字：

年月日

医疗

卫生

监督

科意

见

签字：

年月日

卫生

监视

机构

意见签字：〔公章〕

年月日

-

.z.

昭阳

区卫

计局

审

查人

意见

签字：

年月日

主

管

领

导

意

见签字：

年月日

局

长

核

批

意

见

签字：〔公章〕

年月日

附表13—8校验校验结论登记事项

-

.z.

20－20年度校验

校验日期：年月日

有校期：年月日至年月日

校验结果〔划√〕：合格〔〕暂缓〔〕暂缓至年月日

暂缓原因：

1、不符合"医疗机构根本标准"

2、评审不合格

3、未参加评审

4、为部职工效劳的医疗机构未经批准擅自对社会开放

5、发布非法医疗广告

6、使用未经核准的名称

7、限期改正期间

8、违反"医疗机构管理条例"及"医疗机构管理条例实施细则"其他条款。

经办人：

执业许可证登记号：

名称：医疗机构类别:

地址：：

法定代表人〔主要负责人〕：所有制形式：

注册资金〔资本〕：万职工人数：人

效劳对象：效劳方式：

占地面积：m2建筑面积：m2

-

.z.

床位数：床牙椅数：无

其他工程：

附表13—9医疗机构校验归档、公告情况

校验文号

核准日期

登记文

件、证件、

资料归档

情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗机构

校验公告

登载情况

记录

记录人签字：

年月日

-

.z.

备

注