会诊记录

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病历书写规范考试试题

医师姓名：科室：总分：

一、填空题(每空1分，共30分）：

1.病历书写应遵循（）、（）、（）、(）、()、（)的

原则。

2.患者在一次住院期间,有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写

（），后填写（）。

3.手术记录完成时限:一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一

般由（）完成,特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（)内到场，并在会诊结束后(）

完成会诊记录，

6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意

权由患者的（)代为行使.

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施,可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的

告知主要以（)告知为主.

8.上级医师日常查房记录,一般情况下主治医师每周不少于(）次，主任（副主任）医师

每周不少于（)次。

9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写(）药物；最后写（）药物。

10.长期医嘱有效时间(）以上,医师注明（）时间后即失效。临时医嘱有效时间

（)以内。临时医嘱只限执行()次。

二、是非题（每题1分，共10分）:

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录，记录到时。（）

2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时,应在病历中详细记录。（)

3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可.（)

4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、

首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（）

5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字.（）

6.凡“症状待诊"的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊

断”。(）

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7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。（）

8.如患者入院24小时内转科,由接收科室(转入科室）书写完成入院记录。（）

9.抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间,具体到分。（）

10.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复

诵一遍.抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）

三、单选题（每题1分，共20分）：

1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗,首页离院方式应填写为（）

A。医嘱离院B。医嘱转院C。医嘱转社区D。非医嘱离院E.其它

2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发生、发展及预后E.。文字精练、术语准确

3、病程记录书写下列哪项不正确（)

A.症状及体征的变化B。体检结果及分析C。每天均应记录一次

D。各级医师查房及会诊意见E.临床操作及治疗措施

4、有关病历书写不正确的是（)

A.首次病程由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2—3天记录一次

C。危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中

E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称B。上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风

险

D.患者签署意见并签名E。经治医师或术者签名

6、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗B。你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗

D.你觉得主要是哪里不适E。腰痛反射到大腿内侧痛吗

7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D。主任医师E。住院医师

8、首次病程记录的时间要精确到(）

A。小时B。分钟C.秒钟D。不必记录时刻

9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成()

A。7天B.9天C.14天D。3天E.24小时

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10-14题共用答案：

A.主诉B。现病史C。既往史D。个人史E.家族史

10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程,是指（）

11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）

12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（)

13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于(）

14、患者子女健康情况应记录于（)

15—20题共用答案：

A.即刻B。6小时内C.8小时内D.24小时内E。72小时内

15、首次病程记录完成时限（）

16、转入记录完成时限（）

17、抢救记录完成时限(）

18、有创诊疗操作记录完成时限()

19、普通科间会诊完成时限（）

20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（）

四、多选题（每题2分，共20分)：

1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）

A.病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征

B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断

C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况

D。疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗)，鉴别诊断可以记录“诊断明确,无需鉴别"

E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施

2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）

A。上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致.

B.新入院患者应有连续3天的病程记录。

C。对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录,

D。中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。

E。术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。

3、告知范围：(）

A.病危病重的告知B。各种手术、有创操作的告知

C。麻醉方式、风险等内容的告知D。特殊治疗、特殊检查的告知

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E.贵重药品、高值耗材的告知

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）

A.一级护理的病人B。危重病人C。病情可能变化的病人

D.当天术后的病人E.医院内感染的病人

5、下列哪些内容应另立专页书写（）

A.会诊记录B。麻醉记录C。有创诊疗操作记录D。术前讨论记录E.出院记

录6、现病史内容包括（)

A。发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果

D。与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业

7、住院志的书写形式包括（)

A.入院记录B.死亡病例讨论记录C.24小时内入出院记录

D。24小时内入院死亡记录E。再次或多次入院记录

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（)

A。死亡时间B。疾病的治疗C.死亡原因D.疾病的诊断E。死亡

诊断

9、输血治疗知情同意书,记录的内容包括（)

A.住院病历号B。诊断C.输血指征

D。输血前有关检查E。医师签名并填写日期

10、出院诊断填写顺序的基本原则（）

A.主要治疗的疾病在前,未治疗的疾病及陈旧性疾病在后

B.严重的疾病在前，较轻的疾病在后

C。本科疾病在前,他科疾病在后

D.复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后

E.产科诊断有病理情况的后填写病理诊断.

五、简答题（每题10分，共20分)：

1、出院记录内容包括什么?

2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？

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试题答案

填空题1。客观真实准确及时完整规范

2.手术操作3.24即刻手术者第一助手术者

4。手术医师麻醉医师巡回护士5。10分钟即刻

6.近亲属7.口头书面8。21

9.口服肌肉注射静脉输注10.24小时停止24小时一

是非题:1。×2。√3。×4.×5.√6.×7。×8.×9。√10.√

单选：1.D2.D3.C4.A5.B6。D7.A8。B9.A10.B

11。D12.C13.D14.E15。C16。D17.B18。A19。D20。

D

多选：2。5。ABDE

6。8。BCDE9。

简答题：

1、入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出

院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。

2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录,内容应包括：

（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。

（2）患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。

(3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。

（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求.