病历管理制度

电子病历管理制度

为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病

历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理

条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基

本规范》等，结合我院实际情况制定本制度。

一、电子病历的格式要求

1、电子病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

2、病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由

计算机中心统一制定.

3、正文题目或小标题应用居中功能:包括“入院记录、病程记录、体格检

查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节

至本行中间位置，如“**＊主任医师查房录、病程记录等”.

4、医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名,在打印书写人姓名前由书

写人本人手写签字,如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签

字，并注明签字日期及时间。不再需要打印“记录者、书写者”等字样。

5、入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单

独打印，病程记录必须连续书写。

6、所有书写内容页内不得空行.

7、如有多个诊断，应该分行标号书写。

8、医嘱由医师在医生工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士

均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续打。

9、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

10、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写,无正式中文

译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国

家标准、规范执行。

11、入院记录完成后,为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，

需由患者本人或其家属签字予以确认.

12、为了保证电子病历的完整性和真实性,避免因粗心大意造成的失误和纠

纷，要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。

二、电子病历的签收

1、医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手写签字进行确认。

2、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构

合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师手写签字后方可生效.

3、电子住院病历的完成时限

（1）医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录，病人住院后

24小时内完成入院记录的书写。

(2)因抢救急危患者，未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束

后6小时内据实补记，并加以注明。

(3）其他内容同以往规定。

三、电子病历的修改

1、医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。

2、医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。

3、电子病历修改时必须标记准确的时间.

4、电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效.

5、对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当

事人认可,并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。

四、电子病历的存储

1、电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。

2、电子病历的存储采取本地备份、计算机中心备份和纸质病历储存三种形

式.

3、医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份;书写或修改完毕

后，该病历信息应即时计算机中心备份；出院后打印纸质病历送病案室保存。

4、计算机中心须对电子病历进行灾难备份.

5、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当

事人在场的情况下封存.

五、电子住院病历的保管

1、我院电子住院病历的保管由病案室及信息科负责,前者负责纸质电子住

院病历的保管，后者负责数据形式的电子病历保管。

2、要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。对电子病历严格管理,

避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。未经当事人许可，任何人不得以

任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公

开他人的个人信息。

3、电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。

4、电子病历的销毁必须得到上级主管部门的批准。任何组织和个人不得自

行销毁电子病历。

六、电子病历的查询、使用

1、调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历,调用申请人包括

下列人员或机构：

（1)患者本人或其代理人。

（2）死亡患者近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

(4)因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。

（5）其他法律许可的个人或组织。

调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：

（1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、

申请人与患者代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有

效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料.

（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患

者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材

料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份

证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的,应当提供保险

合同复印件，承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者代理人同意的法定

证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，

应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数

字认证机构的数字认证证书。

2、我院电子病历的调用由医务科及信息科负责，需由使用人提出书面申请，

明确使用内容及范围，报科室主管领导签名后,由医务科审批，信息科协助资料

的查询调用,对涉及系统安全及产权保护的内容，信息科有权拒绝.

3、各科室应严格电子病历管理,未经当事人许可，任何人不得以任何方式

非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历；严禁医务人

员私自打印、拷贝电子病历内容提供患者或他人。

4、电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能

限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定。

电子病历的交换应满足下列要求：

（1）电子病历的接受方必须提交有关证明.

（2）现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容

性。

（3)电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行.

七、电子病历系统修改与补充

1、各科室需对电子病历文书进行增减，由所在科室提供书面申请,科室主

任或护士长签名，医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后，由

信息科依据审批结果对系统进行维护。

2、信息科在收到申请后，对系统的调整原则上于一周内完成，对超出规定

时间无法完成的，必须与申请科室及主管部门进行沟通。

3、各科室及医务人员可以对电子病历系统提出修改意见，修改意见需书面

交信息科或主管部门，信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统

的修改，重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。

八、罚则

1、凡违反国家法律法规，违反本暂行规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病

历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任.

2、泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。

3、侵犯他人知识产权的,依法承担相应的赔偿责任。以上行为情节严重，

构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。

九、本暂行规定自公布之日起施行。