人为

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事故中的人为因素分析

在生产过程中，人为因素是事故原因中的一个主要因素，对人为

因素在事故中实际涉及的程度的估计有很大的差别，正确分析人为因

素在事故中的作用，对事故分析是非常重要的。

20世纪80年代初，有人对澳大利亚在三年期间发生的所有与工

作有关的死亡原因研究表明，涉及到人的行为因素的死亡占事故死亡

人数的90%以上。由此可见，在事故发生中认识到人为因素的作用是很

重要的。在过去传统的事故分析中，把人为因素仅仅看作是在即时事

件序列中与出现的失误相联系的因素。随着事故分析技术的发展，对

人为因素的认识提高到一个新的水平。在事故分析中，要清楚人为因

素是如何、为什么、以及何时涉及到事故等等，这大大提高了预示人

为因素作用的能力，并有助于事故的预防。

专家学者已经从不同的角度提出许多模型，试图描述事故中人为

因素的影响。前面论及的事故原因的模型（参见图3-1）提出除了描述

导致事故发生的即时原因的有关事件外，还扩展到人为因素的作用。

而且模型还倾向于将与对事故有关的更为广泛的一些附加因素包括在

内。人为因素(如生产实践和监督管理等)即可以在事件序列中即时地

引发事故的失误发生，也可以作为预先存在的、影响到事故发生的事

件序列的人为因素。对人为因素模型的两个主要成分：促成因素和事

件序列，在概念上应当设想它们的出现是有时间顺序的，即事件序列

失误总是出现在促成因素之后，这是固定的，不过它们发生的时间是

不固定的。总之，这两个成分是事故因果关系中不可缺少的部分。

一．人失误的性质分析

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在预防事故发生时，不可缺少的部分是了解失误的性质、误差性

质、时机以及发生的原因。而失误的重要的和独特性的性质之一(与事

故中其他因素不同)就是失误是行为过程中的一个正常部分。在学习新

的技能和操作过程及维持其运转时，失误常起着重要的作用。人们在

试探环境与造成失误之间的分界线时常犯失误，但他们从中却领会到

究竟什么是这些分界线。这不仅对于人们学习新的技能是不可缺少

的，而且在更新和巩固已经学过的知识时也是必要的。因此，人们应

该察觉到，自己的技能边缘检测与他们准备接受的危险水平是相关

的。

差错是所有行为中一个不变的特征。研究表明，它约占与生产有

关的致命性事故的2/3。因此，对可能发生差错的形式以及何时发生和

为什么会发生有所认识都电气非常重要的。尽管对人为失误在许多方

面还不理解，但目前的认识水平可以预计某些差错的类型，希望关于

这些差错类型的知识能指导人们尽力去防止差错的发生或至少可以改

变差错产生的不利后果。失误性质的最重要特征之一就是它不是单一

的现象，尽管传统上对事故的分析常把失误作为一个单纯的实体处

理，似乎不能进一步去解析它。但实际上，失误是以多种方式出现

的，失误的不同取决于对所面对的信息处理的功能。例如，误差可以

由感觉器官对刺激的感觉衰减以致造成失误的感觉，也可以因过长时

间注意力集中造成的误差，是由于环境中很复杂的刺激、各式各样的

记忆失误以及失误的判断和失误的推断所造成。所有这些类型的失误

可根据其发生时的背景及条件或任务的特性而加以区分，用不同的信

息处理方法把它们加以剖析，然后采取不同的途径去一一克服。

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不同类型的失误也可根据技术操作是否熟练来区别。训练通常是

解决人为失误的一种方式，因为熟练的操作行动是指在完成序列动作

时是自发的不需要时刻注意和反馈。只需要断续的有意识的检查，以

确保操作运转正常。熟练操作的优点是，一旦机器启动操作者只要稍

加努力就可正常运行。操作者同时也可以进行其他的活动(如开车的同

时也可与人谈话)，如计划如何进行未来的工作。此外，熟练的操作通

常是可以有预见性的。遗憾的是尽管熟练减少了许多类型的差错的可

能性，但也增加了其他的一些问题。熟练操作者时常表现为心不在

焉、无意识的动作或疏忽，但其所造成的差错与不熟练操作者所发生

的差错是不同的。技能性的差错一般与所控制的任务的性质发生改变

有关，可以发生在有意识的检查阶段，也可能是由于类似的熟练操作

方式所造成。失误的第二个特性是既不是新奇的也不是偶然的。失误

的形式有限，往往以类似的形式出现在各类活动中。例如，“迷失地

点”可以发生在讲话中和察觉性的任务中，也可以发生在与知识有关

的任务或解决某类问题的任务时。同样地，失误发生的时机和位置在

事故发生原因的序列中似乎并不偶然。处理信息过程的一个重要特征

是不论在何种场合其表达方式都是一样的，即日常生活中在厨房里失

误发生的形式，也可以同样的形式发生在高度危险的工业中。但这些

差错的后果却差异很大，这取决于发生失误的环境，而并不在于失误

性质的本身。

二．人失误的模式分析

人失误的模式在失误的分类和人失误模式的制作方面，重要的是

要考虑到失误的各个方面及可能的范围。不过这种分类要能应用于实

践，也许这是最大的限制。在建立事故原因的学说中，所作的一切可

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能很难应用于实践。若试图分析事故的原因或估计人为因素在整个过

程中所起到的作用，以了解人在处理有关资料的所有各个方面是不可

能的，或者在事故发生之前就知道某个意图所起的作用都是绝对不可

能的，即使在其后也不容易，因为事故发生的真象可以改变一个人对

事故周围情况的回忆。因此，到目前为止最成功的事故分类都集中在

失误发生当时所执行的行为的性质。这样可使人们对失误的分析做到

相对地客观和尽可能地重现失误本身。对于失误的分类，应区别开是

在熟练操作时发生的(由失误、疏忽或不在意的动作引起的)还是在不

熟练操作时发生的，或者是在执行解决问题的行为时发生的(失误)。

失误或技能性失误都是无意识的失误，是在非常习惯的常规条件下，

或实质上是自主的情况下的行为。将失误进一步地分为三类：

（1）规章性的失误。即按规章进行要求操作时发生的。

（2）知识性的失误。即发生在解决问题时，当人们没有这方面的

知识或没有规章可遵循时发生的。

（3）技能性的失误。即在执行工作规划时受到干扰而发生的。

知识引起的失误是由于缺乏专门知识，规章引起的失误是由于不

正确的应用这些专门知识，而技能性的失误则是在执行工作规划时受

到干扰，通常是由于注意力发生变化。

应用这些分类去研究人群中与生产有关死亡的事故，表明了其应

用的可靠性。结果表明，技能性的失误总是最常见。而且这三种失误

类型的出现，在事件发生的序列中的分布是不同的。例如，技能性失

误最常见于事故发生前的一瞬间(占致命性事故的79%)。由于时间来不

及挽救，其后果可能很严重，而其他性质的失误似乎在事故序列中的

排列要早一些。

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三．事故中内的人为因素

事故发生当时的周围情况涉及到的是人为因素细节，而不是人的

失误，这对理解事故的发生是一个重要的前提。尽管在多数事故序列

中，失误毫无疑问是存在的。但从广义而言，人为因素也被涉及到。

例如，所采用标准操作工作方法的形式和对确定工作方法的性质及可

接受性所产生的影响，包括最早期的管理中的决定等。显然，有缺陷

的工作方法和决定是与失误有关的。因为这样涉及到判断和推理的失

误，但有缺陷的工作方法是可以通过其特性来加以区别的，也就是判

断和推理中的失误一旦被批准成为标准操作方法，由于没有即时的后

果，往往使人们对这种表现没有紧迫感。然而，它们应该被认为是一

个不安全的、带有基本要害的工作系统。其所提供的状况，可能在以

后无意识的与人的行为相互配合而直接引发事故。在这里，人为因素

包括在个人及其所处工作环境之间相互作用中所涉及的许多成分，其

中某些是直观和显而易见的部分，它们在工作系统中不出现即时的有

害后果。例如仪器的设计、使用和维护、规范条例、个人防护及其他

安全设备的使用和维护，以及来自管理或工人，或二者共同产生的标

准操作方法等，所有这些都是实践中人为因素的例子。即使已经排除

人为成分，直接地涉及到事故本身，但在系统功能中，这些显而易见

的人为因素在很大程度上仍然反映整个组织的背景情况。组织的特性

可集中称为组织文化和组织气氛，这类术语已经用来表明个人所拥有

的一组目标和信念、组织的目标以及信念对个人的影响等。最后，反

映组织特性的共性或规范准则，可能就是影响各级水平对安全行为的

态度和促进的决定性因素。例如，在工作环境的条件下，耐受危险的

水平就是由这类规范准则决定的。明显，任何在工作系统及工人们所

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用的标准操作方法中反映的组织文化，是人为因素在发生事故中的主

要原因。习惯上对事故的看法是在事故发生的当时和当地突然间做错

了许多事情，所以人们只是把注意力集中在事故发生当时可以公开地

测量的事件上。实际上，失误发生的本身就可能存在允许不安全操作

或失误表现。为了揭示工作系统中早已存在的引发事故的条件，就必

须考虑到问题的各个方面，这也涉及到能影响事故发生的人为成分。

因此从广义上看，在事故发生的原因中，人为因素的作用可能是极其

重要的。工作系统中不完善的决定和实践，虽没有产生即时的影响，

但是它可产生一种使操作者发生操作失误的条件，以致发生事故(失误

的结局)。传统上，由于与事故发生相隔的时间太远，而且与事故之间

的因果联系并不明显，所以在事故分析的设计和资料收集中，常常忽

略了事故组织方面的作用。但最近已明确，在结构分析和资料收集系

统中，要将事故的组织因素包括在内。在澳大利亚所有职业性死亡原

因中有相当大的比例(占42.0%)，涉及到预先存在的和正在进行的不安

全的工作实践，成为导致事故发生的因素。从大量事故的分析中可以

认识到，并论证了组织对事故的影响。在工作系统中的组织和管理因

素常常构成潜在的失误，它们好像生物系统中存在的病原体一样，组

织的缺陷与具有引发性质的事件以及和事故当时的周围环境状况的相

互作用，就像生长在生物体内的病原体受到有毒因素的启动那样而产

生疾病。上述概念分析说明组织与管理的缺陷在事故序列发生之前早

已存在，它们是一个具有潜在的或迟发的作用因素。因此要理解事故

如何发生，人又是如何影响事故发生以及他们为什么会这种做，就必

须保证使分析自始至终都不仅限于可直接和立即导致危害的那些情

况。

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四．人为因素在事故和事故预防中的作用

了解了与事故有关的广泛环境情况在引发事故的潜在原因中的意

义之后，描述事故发生原因的最好做法就是考虑有关成分的机遇，以

及他们彼此之间是如何相关的。

首先，引发事故的原因各不相同，其时间也不一样。而且这两个

方面的因素彼此也各不相同、不尽一样。也就是说，原因之所以重

要，是因为他们出现于接近事故发生之时，因此揭示了事故发生时的

某些情况，或者是由于它们是事故的主要的根本的原因，或者是二者

均有。在验证时间因素和原因因素重要性时，会涉及到较广泛的环境

情况以及事故发生当时的情况，分析的焦点应放在为什么会发生事

故，而不要着重于它们是怎样发生的。

其次，通常大家都知道事故是由多方面的原因引起的，在工作系

统内，人、技术和环境成分是以其关键性的方式相互作用的。传统的

事故分析模式仅局限于所规定的分类范围内，限制了获得资料的性

质，因此也限制了选择最优预防行动的范围。所以，当考虑事故的广

泛周围环境情况时，所利用的模型不得不涉及更广泛的因素。某个人

为因素可能会与其他人为因素以及与其他非人为因素相互作用。在因

果关系网络内广泛地存在着各种不同成分，无论它们是联合出现的，

还是以相互作用的方式出现的，都提供了最完整的和最富于信息性的

事故发生的图像。

第三，要考虑事件本身的性质及其对事故影响的性质这两方面的

问题，以及二者相互作用的问题。尽管总是存在多种原因，但它们的

作用程度并不都是相等的，确切地认识各因素的作用对理解事故为什

么发生以及如何防止它再度发生是非常关键的。例如，事故发生当时

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的环境可能有影响，因为早期的行为因素是按标准操作方法进行的。

同样，在工作系统原有的各方面可能会提供这种背景条件，即在这个

条件下，以熟练技能为基础的行为所犯的常规失误，也可突然发生带

有危害后果的事故。在正常情况下，这类常规失误是没有严重后果

的。如果目标是对准潜在的基本事故原因，而不是对准促发因素，则

采取预防措施将是最好的和最有效的。因此，只有考虑到了所有各个

类型的因素、检查了它们相应的时机并确定了它们的相对的重要性，

才可能理解因果关系的网络系统，并理解他们是如何影响结局的。

尽管人的活动可能以无数的不同的方式直接促成事故的发生，但

相对地，只有少数因果途径的模式能说明大多数事故的因果关系，特

别要强调在基本潜在的现场条件下，使得人为因素或其他因素能产生

效应的场合仅局限于少数工作系统方面。据有关报道，在澳大利亚仅

用四种因素模式便可解释他们在三年期间观察到的大约2/3的职业性

死亡的原因，而且毫不奇怪，几乎所有这些事故都是在某些场合涉及

到人为因素。总结人为事故因素的性质依据其类型、时机选择以及在

造成事故发生的重要性方面而有不同。在多数情况下，人为因素是以

有限范围的先前存在的形式和在有缺陷的工作系统中，产生了造成死

亡事故的最根本的和最主要的原因。若这些因素与熟练操作期间的失

误相结合，或与存在于环境中的有害物质联合，就会进一步促进事故

发生。这些方式说明了在事故发生中主要涉及到人为因素的层次作

用，但是当用于制订预防措施时，问题就不能仅仅简单地描述那些人

为因素涉及到事故中的各种各样的方式，而要确切地查明在什么地方

和如何才能更有效地进行干预。因此，只有当所使用的模型能精确

地、综合地描述事故因果关系中各种相关因素(包括因素的性质、相关

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时机的选择以及相关的重要性)的复杂网络系统时，才有可能达到此目

的。