安全事故案例

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安全生产事故典型案例

例1.聊城市莘县化肥XX公司“7、8”液氨泄漏事故

2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥XX公司发生液氨泄漏事故。

这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损

失约72.62万元。

一企业基本情况

莘县化肥XX公司于2002年1月25日经莘县工商行政管理局批准注册成立，

是由鲁西化工集团总公司控股，吸收自然人参股组成的，具有独立法人地位的

XX公司。公司注册资本740万元，其中，鲁西化工集团总公司出资720万元。

主要设备为合成氨生产线，年生产规模为4万吨，主要商品为液氨和碳酸氢铵。

企业现有干部职工540人。

二事故经过

2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥XX公司

液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接

导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米

处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措

施，一边与厂值班人员联系并报警。

2时09分，接到报警后，公安、消防等部门与县委、县政府主要领导先后

赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系

统紧急停车。

4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢

险搜救工作一直持续到６点３０分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防

干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。

三事故原因分析：

经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：

（一）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导

管供货单位是省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连

接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工

作压力、温度与使用期限均未超出规定围，是在正常使用条件下发生的破裂，

这是造成这起事故的直接原因。

（二）液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故

发生后，氨库西侧约６４米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液

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氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由

于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。

（三）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规要求，是导致事故伤亡扩

大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》（GB11666-89）和当地气象条

件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规要求。

因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规要求，是导致事故伤亡扩大的

重要原因。

（四）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。

1、企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，

致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。

2、企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当

班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押

运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾

驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许

可证》，手续不全；规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、

紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库

操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”

而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有《规定》，但未

严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。

3、有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力；在危险化学品

安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能与时督促企业解决安全生产中存在

的突出问题，致使辖区行业同类事故重复发生。

例2.印度博帕尔农药厂甲基异氰酸脂（MIC）泄漏事故。

1984年12月19日深夜11时，美国设在印度的博帕尔农药厂的由于240加

仑水被错误地倒入45吨甲基异氰酸脂（MIC）储罐，使罐温度突然升高至38度，

压力从5磅升至355磅。维修工试图手工操作来减压，但因罐压力太大而未成

功。3日零时56分，一股浓烈、酸辣的乳白气体（剧毒物甲基异氰酸脂）从一

个出现裂缝的安全阀泄漏出来，四处扩散，120名工人纷纷逃离，只有1名工长

在孤军作战中死亡。整个事故造成2500多人死亡，12.5万人受害，30万人撤

离，印度方面估计损失20亿美元。

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事故的教训：

1）对剧毒物甲基异氰酸脂泄漏防护措施不当。泄漏后长达3个小时没发

出报警；

2）厂址选择不当。处在密集居民区，有1.2万人居住在距工厂只隔一条

马路的地方；

3）雇员缺乏必要的安全常识。甲基异氰酸脂沸点在39℃~44℃，而事故时

罐温达到38℃；此时自动安全阀失灵；洗涤器正在检修，不能经洗涤器排放气

体；临时接通软管排放气体燃烧，但持软管者临阵脱逃，只有一个工长坚持工

作，但其中毒失去点火能力。

例3.化工厂油罐爆炸事故

1997年6月27日21时，化工厂操作工开错阀门，将本应卸入B罐的轻质

柴油错误地罐到已经满载石脑油的A罐中，导致大量石脑油溢出，挥发形成可

燃性气体，遇火引起A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整个罐区的大火。事故

造成9人死亡，39人受伤，20多个1000~10000米3装有多种化工物料的球罐

被毁。直接损失高达3亿多元。

事故的教训：

1）安全教育不够，从业人员的安全意识淡薄，敬业精神与责任心不强，导

致操作失误；

2）安全设施存在问题。设备在设计没有防止误操作的技术措施；在发生误

操作时，缺乏与时发现和信息反馈的技术设施；

3）安全管理不力。安全监控、检查机制不力，对企业各个关键环节不能实

施有效的安全监控和检查。

例4.货运槽罐车一甲胺泄漏中毒事故

1991年9月3日凌晨2时30分，一辆装载2.4吨98％一甲胺的货运槽罐

车，途经县沙溪镇时，发生泄漏事故，致使595人中毒，其中42人死亡。

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一、事故过程

1991年9月3日凌晨2时30分，省贵溪县农药厂租用的一辆载满98％一

甲胺2.4吨的货运槽罐汽车由开回厂。途经县沙溪镇时，司机和押运员违反有

关化学毒品不得进入居民区的规定，将汽车驶向镇。由于该镇居民在路旁乱堆

石块等建设物料，致使路面很窄。当车偏到左侧强行通过时，其槽罐进料口阀

门被树枝撞断。致使大量液态一甲胺蒸气向外喷射，2.4吨一甲胺在十多分钟全

部泄漏完。顷刻间街区白色毒气浓雾弥漫，波与围约22.9万平方米。当时气温

高达37℃，又值全县停电。全镇共有900名居民，其中有595人遭受不同程度

的毒害。在漆黑之夜，在睡梦中被一甲胺蒸气的窒息性臭味刺激惊醒的居民，

纷纷夺门而出，四处奔走呼救。当场有6人窒息死亡。受灾的126户，住院治

疗有156人，其中50人重危。在事故中心区的村民，无论男女老幼无一幸免。

此外，污染区的家畜、家禽死亡千余只。树木、禾苗、疏菜全枯萎而死，储存

的水果、食物变质毁坏。事故中先后共42人死亡。经济损失200万元以上。本

次事故使昔日繁荣的沙溪镇变得一片萧条，全镇经济和社会发展受到严重破坏。

二、事故原因

1．“9·3”事故惨案是由多方面违章和管理混乱等原因所致。事前未办危

险品准运证，押运员未进行安全卫生培训，而且押运员由采购员兼任，采购员

未尽押运员职责；槽罐的改造、检验发证系一个部门所为，使槽罐改造后存在

隐患，槽罐车本身结构不合理，进口阀高立在罐体上边，周围无护栏；司机违

章将危险品罐车开进人口稠密的村镇；道路不畅而强行通过；车上无防护器具，

发生泄漏事故后，押运员不能与时进行堵漏，司机也不能立即戴上防护器将车

开到旷野无人处，而是弃车逃命。司机系个人运输专业户，外出执行任务前，

雇主未对其进行安全教育，不交待注意事项，将汽车开往人口稠密地区；在运

输危险品证件不全的情况下，某染料化工厂仍予灌装；在司机和采购员没有危

险品驾驶证和押运证的情况下，有关部门未进行审查，就签发了准运证，并在

市行驶了四条街后方离开。

2．本次事故中2.4吨浓度为98％的一甲胺在短短的十多分钟全部泄漏。当

时气温高达37℃，一甲胺沸点为—6.3℃，故泄漏的毒物同时迅速汽化，导致顷

刻间街区毒气浓雾弥漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和围也越大。当日气

候闷热，风速很小，难以迅速吹散毒气，而当时的风向有利于使毒气沿街道扩

散，使危害增大。事故在拂晓前发生，9月初为夏末的季节，当时是逆温气象条

件，垂直稳定度大，地面气温下冷上热，上下空气流动很少，加上一甲胺密度

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比空气大，使毒气滞留在贴近地面的冷空气层中，并紧贴地面向下风方向扩散。

当地居民大热天有席地而睡习惯，使呼吸带毒气处于较高浓度，也加大事故危

害。

3．事故发生后，来势凶猛，病性险恶。当地居民和医疗机构事前毫无准备，

缺乏自救互救的知识和器材，对突如其来的灾害无法应付。人们在逃生中由于

没防护器材，不明上风向，在高浓度的毒气污染区盲目乱跑，反而增加了毒气

吸入量，加重危害。在一个小镇突然发生近600人中毒就医，其卫生院的医疗

力量和器材必然极度不足，加之医务人员对一甲胺中毒病人的抢救知识知之甚

少，因此不可避免地导致较高的中毒率和病死率。

例5．金陵石化公司炼油厂油罐燃烧事故

1993年10月21日18时15分，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间

无铅汽油罐区发生空间爆炸，引起罐区地面与310号油罐起火。经156辆消防

车、1323名消防人员17小时扑救，大火于22日11时扑灭。事故操作工、拖拉

机驾驶员2人死亡，直接损失38.96万元。

事故的教训：

1）误操作导致油品泄漏。操作工在对310号油罐进行加剂循环调和作业时，

本应打开310罐的副出线主控制阀，却错开了311号罐的副出线主控制阀，导

致311罐装满的汽油泵入310罐并外溢，在罐区外大面积扩散，形成爆炸气体；

2）安全系统报警没注意。310罐油品外溢后，曾发生声光、计算机报警，

都被操作员忽视；

3）交接班没到现场。操作员在15时15分发生操作错误，16时并没有按规

定到现场进行交接班，错过了发现泄漏的时机；

4）拖拉机进厂没被制止。拖拉机进入一级防火防爆区，严重违反安全规定；

拖拉机防火安全帽形如虚设，不能起到阻火作用；

5）消防设计、审查、施工、验收管理混乱，有些隐患长期得不到整改，半

固定的泡沫灭火线底阀未装，延误了救火时机。

例6．物料泄漏遇高温表面或明火导致事故

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由于放空管位置安装不当，放空时油喷落到附近250℃高温的阀体上引起燃

烧。又加热渣油带水，可产生突沸现象，渣油从罐顶喷出，粘污了设备与管线，

用汽油进行洗刷时被汽油溶解后渗淌到下面的高温管线上引起自燃。

1974年英国尼普洛公司己酰胺工厂的一临时管线破裂，造成大量己酰胺泄

漏，在厂区上空形成大量可燃气体蒸气云，遇明火发生大爆炸，全厂毁灭。

1973年日本信越化学工业公司氯乙烯生产装置，由于阀门拧断，氯乙烯贮

罐6公斤/厘米2压力约4吨重的液体，在两分钟全部喷出，扩散面积达12000

米2，氯乙稀蒸气从催化剂的进气口进入到催化剂室，由于继电器动作打火，引

起爆炸，接着全系统发生爆炸。

例7．装置可燃物与生产用空气混合导致事故

生产用空气主要有工艺用压缩空气和仪表用压缩空气，如果进入生产系统

和易燃物混合或生产系统易燃物料混入压缩空气系统，遇明火都可能导致燃烧

爆炸事故。

某合成氨装置，由于天然气混入仪表气源管线，逸出后遇明火发生爆炸，

原因是这个生产装置的天然气(原料)管线与仪表用空气管线之间有一个连通

管，由阀门隔开。天然气压力为27公斤/厘米2，空气压力为7公斤/厘米2。在

一次停车检修后，有人误将此阀打开，使天然气通过连通管进入仪表空气管线，

再由仪表的排气管逸出，遇明火引起整个控制室爆炸。

易燃物料严禁用压缩空气输送，这是因为易燃物料和空气接触以后，在容

器便会形成爆炸性混合物，一旦遇到明火、高热或静电火花就会发生爆炸。某

厂聚氯乙烯生产车间用压缩空气送聚合釜的物料，当时由于冷却水中断，轴封

温度升高冒烟，造成聚合釜爆炸。

正常情况下合成氨原料中，氧含量控制在0.2%以下，系统是安全的。某

合成氨厂重油气化炉加氧制气，配氮装置的阀门没有关(充氮管道和氧气管道通

过三通连接由两道阀门控制，但没有明显的开关标志和警报装置)，135℃的氧

气经氮气总管(氧气压力大于氮气压力)窜入压缩机然后进入原料气体精制系

统，形成氢气和氧气的爆炸性混合气体，遇点火源系统发生爆炸。

例8.系统形成负压导致事故

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某厂一带有搅拌装置的二硫化碳容器，用泵将二硫化碳抽空后充入氮气，

将人孔盖移去用刮棒清除搅拌器上的固体残留物。由于温度下降，器残留二硫

化碳蒸气凝结，体积缩小，形成负压，空气便从人孔进入容器，与二硫化碳形

成爆炸性混合物，在清除残留物过程中，刮棒和搅拌器撞击产生火花，引起爆

炸。发酵罐通入大量蒸气后，若又将大量的冷液迅速加入罐，则冷的液体使蒸

气很快凝结，罐形成负压，发酵罐被吸瘪。

某油页岩干镏装置多次发生爆炸火灾事故，原因是干镏气体(煤气)含大量水蒸

气，停产后温度下降，水蒸气冷凝，设备产生负压，从不严密处漏入空气，形

成爆炸性混合物积存于管道与设备，再开车时炉火窜入引起爆炸。

例9.贮槽液位计断裂，液氨冲出事故

发生日期1988年4月11日、发生单位汉阳县氮肥厂、原因类别设备附件

有缺陷

事故经过11月晚8时，2号液氨贮槽液计玻璃管突然断裂，液氨溢出，现

场一片白雾，视线不清，值班主任甲带氧气呼吸器进现场想关贮槽阀门堵漏，

最后在墙角窒息死亡。

原因分析

(1)液位计玻璃管安装不稳定，导致疲劳断裂，液氨溢出；

(2)现场抢救、指挥不当，监护措施不力，致使甲感到不适时，无力脱出现

场。

教训

(1)液位计安装应符合质量要求，应用高压板式液位计取代玻璃管式液位

计，或采用磁性翻板液位计；

(2)到事故现场处理应有可靠救护设备，配戴氧(空)气呼吸器，救护应由两

人同去，互相监护。

例10.液氨贮槽爆炸事故

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发生日期1987年6月22日、发生单位省毫州市化肥厂、原因类别设备

制造缺陷，管理混乱

事故经过5月31日停车检修，至6月20日开车时，发现液氨数量不足，

即向市蛋品厂借用液氨贮槽去太和化肥厂求援液氨。21日运回740Kg，22日又

去装790Kg，在返回途中，路经某乡农贸市场时，氨罐尾部冒出白烟，随后发生

爆炸，把重74.4kg的后封头向后推出64.4m，直径0.8m、重约770Kg的罐体挣

断4股八号铅丝组成的加固绳，冲断氨罐支架与卡车龙门架，摧毁驾驶室，挤

死驾驶员，途中撞死3人后停在97m远处。喷出的大量白色氨雾，87位农民灼

伤中毒，汽车后部200棵树和约7000m2的庄稼被烧毁。最后造成10人死亡19

人有后遗症，47人中毒。

原因分析

(1)液氨贮罐质量低劣。①该贮罐全部焊缝均未开坡口，焊缝熔合面极小，

焊接质量极差，X光探伤表明，焊缝全部未焊透；②封头冲刷问题严重，无直边，

封头直径与焊体直径不相等，平均错边7.5cm，最大错边15cm，为允许值的10

倍；③集油筒与筒体焊接角缝不合要求，开孔无加强，焊后未进行整体退火处

理和探伤；④不经批准，随意将该罐由固定式改为移动式，作为液氨贮槽，没

有徘气口，没有进氨口，每次充装时需卸下安全阀接上充氨接管，还要拧开压

力表接头，充当放气口。

(2)压力容器管理混乱。该厂没有建立健全压力容器管理制度。该罐本系化

肥厂所有，未办任何手续借给蛋品厂用，化肥厂失去1台设备，无人问津。装

液氨反而向蛋品厂打借条借用。其他如压力容器定期检验、充装液氨时对氨罐

的技术检验等

制度均没有，连危险品运输证和挂危险品标志都未办理。驾驶员还酒后开车通

过人员聚集场所。．终于酿成这起化肥行业少见的特大事故。

教训

(1)氨罐制造必须由持证单位进行，并按压力容器制造规定制造和检验；

(2)厂部要加强压力容器管理制度，定期进行压力容器检查，不合要求的贮

槽坚决停用；

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(3)贮运液氨必须按规定进行；

(4)应按规定充装，严禁超装。

例11.冰机带入液氨爆炸事故

发生日期1983年3月15日、发生单位省南皮县化肥厂、原因类别违

章作业

事故经过与原因分析

15日由于合成工段氨冷器加氨过量，1名冰机操作工检查不细，未与时发

现，以致大量液氨进入冰机气缸，又未与时处理，造成冰机气缸超压爆炸，该

操作工被炸身亡。

教训

(1)厂部要严格生产管理，合成操作工要控制好氨冷液位；

(2)冰机操作工要认真进行巡回检查，发现带液，与时处理。

冰机带氨水氨水带入冰机的危害和液氨带入冰机相似。因氨水也不可压缩，

少量带入时会发生响声，损坏活塞、活塞环和阀片，大量带人时会造成气缸超

压而发生爆炸。在小氮肥厂中已发生数起由于氨水带入冰机而引起气缸和顶盖

爆炸的事故。由于冰机带液氨可以从“结霜”中预先得知，而冰机带氨水则只

能从声音和机声震动判断，故其事故的隐蔽比带液氨更大。

原因

(1)由于冰机吸气量过大或氨冷器加氨量少，使气氨总管压力降得过低，吸

收氨水泵压力较高，氨水送入气氨总管从而进人冰机；

(2)吸收岗位开停车不当，在开车或停车时，将氨水送入气氛总管。

处理

(1)切断电源，紧急停下冰机后，通知吸收岗位；

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(2)由缓冲器底部排放氨水；

(3)更换冰机油。

预防措施

(1)送碳化气氨总管压力不宜控制过低，一般应不低于0.03MPa；

(2)吸收岗位开停车时要和合成加强联系，并且操作步骤要正确，当吸收岗

位高位吸氨开车时要先开气氨阀，待气氨总管有压力后，应大于0.03MPa再开

吸收泵打循环；停车时，要先停吸收泵，再关气氨总阀；当吸收岗位正常操作

时，浓氨水制备合格后，应先打开浓氨水的进口阀再关循环槽进口阀；禁止相

反操作以避免浓氨水无出路倒入冰机。

例12.球罐顶部放空管断裂事故分析

1、事故概况

2000年3月27日上午,市某磷肥厂一台400m3氮气球罐因检修需要,在降压

放空排气时(当时罐压力为1.9MPa),其顶部的放空管与人孔盖封头的连接处突

然断裂,断开后的放空管从两个操作人员之间飞过坠入地面,幸无人伤亡,但造

成氮气供应长时间中断,严重影响了该厂化肥的正常生产。

2、事故原因分析

1）原始设计数据和现场检查

(1)该球罐的工艺参数为设计压力:3.06MPa;设计温度:常温;使用介质:氮

气;容器类别:二类;容积:400m3。

(2)该球罐顶部设有一个直径为500mm的人孔,人孔盖为椭圆型封头结构,盖

顶部开孔并与一108×5mm钢管相焊接,管的另一端与Z41H型DN100的截止阀法

兰连接,截止阀的另一端与一根90°弯管连接,放空管总高约3m。

(3)管件的断裂部位在人孔与管子的角焊缝热影响区。事故发生时,DN100截

止阀的开启度为60mm左右,超过了阀门公称直径的一半。管件断裂飞出的方向,

与90°弯管排气的方向正好相反。

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2）技术鉴定

(1)竣工资料审查经查有关的技术文件,人孔盖封头与放空管组焊件均经

检验合格出厂,其中人孔盖封头与接管焊接均符合国家有关压力容器安全技术

标准的规定。

(2)接管焊接结构检查经检查接管与封头焊接是插入式结构,按设计图样

要求封头外均开坡口,为全焊透焊接结构。封头表面焊缝宽均为15mm,焊高为5mm;

外表面为角焊缝,焊高为6mm;其接管长度约为100mm,另一端与高颈法兰焊接。

(3)接管断口检查封头侧断口边缘距角焊缝顶部距离为2～20mm,断口大部

分成45°倾角,管子侧断口存在明显的塑性变形,径最大值103mm,最小值92mm,

其径向变形量为11mm,断口顶部截面厚度为2.5～5.1mm,呈波浪形,并有不规则

缺口两个。

(4)接管焊缝无损检测经对封头与接管的外角焊缝表面进行磁粉探伤和

着色探伤,未发现表面裂纹与其它缺陷。对接管壁厚进行测定,除断口附近变形

区域外壁厚均为4.9～5.2mm,故可认定接管壁厚为5mm。

(5)管材化学成分分析和机械性能试验经取样复验,管子化学成分和机械

性能均符合GB3087-82《低中压锅炉用无缝钢管》标准的要求。

(6)管子断口金相分析经微观金相检查,其显微组织为铁素体+珠光体,非

金属夹杂物为1级,晶粒度级别6～8级,基本符合材料标准要求。经分析,断口

沿边缘部位组织变形明显,并产生与变形方向一样的二次裂纹,其断口的变形部

位硬度为HV240～248,平均值为HV245,其基体的未变形部位硬度为HV183～186。

技术鉴定表明:放空管与封头出厂资料齐全,符合国家有关技术标准的规

定,选材与尺寸复验均符合设计图样要求,结构角焊缝经表面探伤检查未发现超

标缺陷。但断口宏观检查表明,断口呈灰暗色,塑性变形严重;微观金相检查也表

明,断口边缘部分组织滑移较为明显。因此,可认定这是一起典型的塑性破裂事

故。

3）受力分析

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根据工程材料力学的理论分析,该球罐顶部的放空管部件是一个典型的悬

臂梁结构,在排放氮气时,流体在出口处突然转角90°,从而使流体的横向冲力

与放空管总长(力臂)构成一个力矩,而构件的最大弯矩正好在放空管与人孔盖

封头的结合部。流体在排放时,对管件形成的最大弯矩与阀门的开启度与出口弯

管的角度有关。这就要求排空操作时,操作人员应严格遵守操作规程,把握好阀

门开启度的大小,同时要求在设计时尽量避免90°弯管,以保证操作安全。

3、事故结论

该球罐顶部放空管断裂事故的原因是:由于在检修时,放空管阀门短时间

一次性开启过大,致使放空管与人孔盖连接处承载过大,导致管壁上的平均应力

超过了管材的屈服极限和强度极限,因而造成连接处(管壁上)的塑性断裂破

坏。因此,管子的断裂是与短时间阀门开启过大和结构设计不合理有关。

4、几点建议

压力容器顶部的放空管是按设备工艺要求和为制造、安装与检修、试验而

设置的排气装置。在加强对压力容器主要受压元件安全管理的同时,不可忽视对

放空装置的安全要求。这一次放空管突然断裂事故,应引起我们的高度重视。笔

者提出以下几点建议供同行参考:

(1)压力容器的操作工应认真执行安全操作规程,加强安全意识。在放空操

作时,万不可将阀门在短时间一次性开启过大,开启度最好不要超过阀门公称直

径的1/3,并做到小心缓慢泄压。

(2)放空结构设计应尽量避免气流出口处采用90°弯管,可选用120°～135°,

以减少流体的横向冲力。考虑到排气时底部承受的弯矩载荷较大,建议选用厚壁

钢管。另外为了增加该结构的稳定性,应在设计上考虑整体加固措施,防止排气

振动过大。

(3)在制造安装时,须严格执行国家有关压力容器的法规和技术标准,严格

施工纪律,防止放空管用材错误并消除因焊接而造成的缺陷。

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(4)在压力容器日常外观检查与定期外部检验时,应加强对该部件的安全检

查,重点是相应的焊缝与其母材处是否存在表面疲劳裂纹与变形泄漏,一旦发现

应与时修复处理。

例13.市“３·５”液化石油气泄漏燃爆事故

1、概况

1998年3月5日下午6时50分,古城西郊,市煤气公司液化石油气管理所

储罐区发生液化石油气泄漏燃爆事故。市煤气公司液化石油气管理所储罐区共

有16个液化石油气储罐（其中1000ｍ３球罐２个,400ｍ３球罐２个,100ｍ３卧罐

10个,残液储罐２个）,共可储气3800ｍ３（1900吨）,其中３个空罐,实存气1600

余吨,另外,储气区还有７台空槽车。3月5日16时38分,接班的巡线职工检查,

发现白茫茫的雾状液化气带着呼啸声从罐区一个400ｍ３容积的11#球罐底部喷

出,管理所与时组织部职工堵漏抢险。16时51分“119报警中心”接到报警,16

时57分,距离最近的消防中队赶到现场。消防队员与职工一起继续采取被褥浸

水冷冻的办法堵漏,用高压水喷射驱散地面液化气、倒罐等措施进行抢修。经过

努力,泄漏曾一度得到控制,但因泄漏时间长且量大,漏出的液化石油气迅速扩

散,最终还是未能堵住强大的气体,泄漏越来越严重,管理所已被笼罩在白茫茫

的液化气中。18时50分发生空间爆炸（第一次爆炸）,巨大的火球腾空而起,

火势由北向南蔓延整个罐区,造成参加现场抢险的消防官兵和煤气公司职工

中,11人当场牺牲（其中消防官兵７）,受伤的31人中有一人因伤势过重,于３

月８日逝于医院。市委、市政府于18时55分接到报告后,市领导立即赶赴现场

指挥抢险。随后省委、省政府领导闻讯后也赶赴现场,省市领导在现场组成了抢

救指挥部。19时25分,11#球罐（400ｍ３）发生爆炸（第二次爆炸）,20时,附

近的12#球罐（400ｍ３）发生爆炸（第三次爆炸）,烈焰冲上50多米的高空,引

发邻近三台100ｍ３卧罐安全阀排放、着火燃烧。３月６日约６时,火势和险情得

到基本控制。在此期间,抢险指挥部迅速调集全市公安干警、武警、交警、消防

队员、特警与民兵3300余人。省市13家医疗部门出动救护车56辆、医护人员

200余名,同时来自、、、等地消防部队的49辆消防车与200余名官兵也赶赴现

场增援。此次燃爆事故烧毁400ｍ３球罐２台、100ｍ３卧罐４台,燃损槽车７辆,

炸毁配电室、水泵房等建筑物,直接经济损失477万多元。

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针对11#液化石油气球罐底部泄漏的情况,调查组除查询目击者所能提供的

信息之外,还对球罐的设计、选材、制造、安装、监检、使用管理、定期检验等

进行专项调查,同时对11#球罐液化石油气泄漏部位与其原因进行了观察、分析。

2、泄漏现场勘察情况

根据有关资料、目击者的证词与事故情况介绍,对11#球罐事故现场进行了

勘察。现场发现因支柱烧塌,球罐朝东偏北方向倾倒。上温带北部有一条较宽的

径向裂口,罐体底部的接管断裂,液相管与排污管均已扭曲变形,部分被压在罐

体下面;排污阀、液相阀已与其管道断开,散落在原球罐位置下方。

3、断口与阀门观察结果

１)球罐底部排污管接头断口和液相管接头断口属事故过程中发生断裂时

形成的断口,均有焊缝热影响区沿熔合线开裂,呈现瞬时断裂的剪切形貌特征,

此处不可能出现裂纹缓慢扩展、长时间泄漏的情况。

２)排污阀下部铸件断口是铸态平断口体,属事故过程发生的脆性断裂,加

之排污阀处于关闭状态,同样此处不可能发生长时间泄漏。

３)排污阀与接管法兰密封情况观察。排污阀外形基本完整,阀体没有烧灼

痕迹,外表面是一般铁锈颜色,球阀处于关闭状态。

（１）将法兰紧固螺栓卸下后观察,排污阀上法兰密封面与密封垫片下表面

之间大部分贴合紧密;而方位正南,弧长约为60mm的扇区围,却贴合不紧,相应在

上法兰密封面上可见金属光泽,密封垫片下表面光滑,因安装时由法兰密封槽造

成的凸棱清晰可见,无损坏迹象。另外,接管法兰密封面与密封垫片上表面之间

在上述方位的扇区上也观察到同样现象,即接管法兰密封面与密封垫片上表面

之间有弧长60mm的扇区无贴合,在未贴合处,密封面显得更光亮（金属光泽）,

密封垫片更光滑。这些密封未贴合的部位,为液化石油气泄漏提供条件和可能

性。

（２）排污阀与下接管法兰密封情况观察,其密封垫片完整且已烧粘在接管

法兰密封面上,贴合情况好,说明密封性正常。球阀呈关闭状态。与排污阀下部

连接的管段基本完好,仍保存部分保温层。

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4)液相阀密封情况观察

液相阀呈开启状态,经历过高温烧灼,其外形已扭曲变形。液相阀上法兰密

封垫片外边缘皱折翘起且完好,经过烧灼并粘结在上法兰密封面上,表明密封性

良好。液相阀下法兰的密封垫片也缘皱折翘起且完好,与法兰密封面粘结紧密,

并烧成灰壳,说明密封性能好。

4、泄漏原因技术分析与结论

１)从排污阀外形基本完好与外表面颜色,可判断此阀未经受严重烧灼;而

液相阀已扭曲变形,纯属经历严重高温烧灼、碰撞所致。液化石油气液相泄漏时

出现吸热汽化现象,阀体要降温,排污阀与相连的法兰盘在火场中仍能保持一般

铁锈颜色系自身泄漏的必然结果。

２)排污阀上法兰密封垫片上、下表面与接管法兰、上法兰密封面均在同一

方位存在无贴合部位（密封垫片上表面未贴合情况尤为严重）,且未贴合面积大

致一样,具备泄漏的必要条件。

３)发生液化石油气泄漏的无贴合部位,处于正南向,正对着液相阀（位于排

污阀南边）下部连接管段炸开严重烧灼的位置（朝北偏向）,液化石油气喷射处

着火就形成液相阀与其下部接管严重烧灼的火源环境,与目击者程英利的“漏

气方位在南边”、“喷向南边的”证词等相符。

４)排污阀上法兰密封垫片距地约650mm,表明泄漏位置与抢修工人伟证词

“由膝盖以上至大腿77公分处冻伤,有明显的冻伤红肿,膝盖以下没有冻伤”相

近。

综上所述,排污阀上法兰密封垫片由于长期运行导致的受力不均匀,使得与

法兰密封面不能完全贴合,局部丧失密封功能（失效）,从而引导液化石油气泄

漏。

5、建议

密封垫片物理性能退化,与球罐连接的阀体、管道处于悬挂状态,以与阀体

开、关操作的周期性冲击、震动都会造成法兰密封面各部位与螺栓受力状态变

化,为此建议:

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１)改进法兰密封面、密封垫片结构;

２)定期更换法兰密封垫片并检查紧固螺栓表面裂纹;

３)注意球罐底部管道等附件的相对稳定性;

４)避免周期性冲击、震动。

例14.2016年8月17日17时48分左右，市桓台县东岳氟硅材料氯甲烷

一车间，在对汽液分离器上部球阀进行带压堵漏作业过程中阀体断裂，发生泄

漏中毒事故，造成1人死亡，1人受伤。事故发生的原因是：带压堵漏过程中，

堵漏剂的注入和延伸使汽液分离器上部气相出口阀门的上下法兰间出现胀力拉

伸，由于堵漏卡具没有起到应有的保护作用，造成阀门发生脆性断裂，含有氯

化氢、一氯甲烷、二氯甲烷、三氯甲烷等有毒物质的气体迅速外泄，导致中毒

事故发生。

例15.2016年8月22日19时50分左右，滨州市滨城区滨化东瑞化工XX

公司厂区，一辆运输罐车在进行二氯丙烷装车作业时发生泄漏中毒事故。经初

步分析，事故发生的直接原因是：操作人员未打开罐车气相排空管，错将罐车

的进料管（液相）当做排空管接入排空系统，致使进料时罐车的空气无法排出，

充装进的二氯丙烷压缩罐车气相空间致使压力增大，当拆卸快装接头时，罐车

的二氯丙烷在气相空间压力作用下向外喷出。现场人员在未佩戴防护用具的情

况下进行处置导致中毒，造成1人死亡，3人受伤。

例16.2016年8月26日5时50分左右，市临邑县天安化工股份氯甲酸酯

装置车间，在维修赶光釜放料管时发生泄漏中毒事故，造成1人死亡。初步分

析事故发生的原因是：发现赶光釜放料管处有微量泄露时，操作工未佩戴安全

防护用品，违规拔出放料软管，残留的氯甲酸正丙酯溅至操作工面部，导致中

毒事故发生。

例17.1994年4月8日13时30分左右，平圩发电厂燃料分场2号运转站

底部11m处，由厂检修队承包更换落煤管。此时，在3号A落煤管平台上切割

螺丝的一名检修工闻到一股烟味，经检查发现正在焊接的3号B落煤管口下方

的皮带着火，并在蔓延，马上喊其他检修工一起救火。此时工作负责人赶到，

一边报警一边救火。1h后大火被全部扑灭。

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事故原因：高温焊渣溅落在可燃的皮带上，致使皮带着火，造成火灾。是

一起违章作业的责任事故。

暴露出的问题：

1、工作人员安全意识淡薄，在皮带上进行焊接作业，未采取有效安全措施。

2、防火制度不落实，监督检查不到位，作业有随意性，违章作业。

3、单位对外包工程在安全管理上有以包代管现象，违反了上级关于对外包

工程安全管理方面的要求。

4、消防设施存在数量不足，性能不完善的问题。

例18.2016年4月3日20时左右，联化科技（）一期厂区东北区域的环

保废水装置发生爆炸，事故造成2人死亡，5人受伤。经初步调查，事故原因为

企业的环保污水处理设备（蒸发干燥器）在废水蒸干过程中，其残渣中有可能

存在热敏物料，温度持续升高发生爆炸。

例19.2010年4月8日16:30左右，某公司二分厂高温胶岗位1号线脱水

真空度下降，班长A先生立即赶向现场处理，发现泵因DMC有少量结晶，需要

用蒸汽加热吹扫疏通物料。A先生抓住蒸汽软管，打开蒸汽阀门，当用蒸汽软管

甩头对着真空泵吹扫时，软管前端用10号铁丝捆扎的钢管忽然脱落，铁丝挂住

了A先生的工作服口袋，软管管口蒸汽对着其腰部吹扫，造成腰部与背部12%

面积烫伤，其中5%面积为深2度，4%面积为浅2度。

促成因素：1、真空泵没有蒸汽伴热管，造成物料结晶，堵塞管道。2、没有使

用金属喉码捆扎软头甩头，只使用铁丝造成软管与金属钢管捆扎不牢固。

根本原因：缺乏蒸汽软管连接方式的管理规定。

采取的措施：

1、高温高压、有毒有害的物料，杜绝用铁丝联接捆扎软管，均使用金属喉

码上螺丝固定。

2、真空泵前、后管道加蒸汽伴热，防止物料结晶。

例20.2007年4月26日上午8时40分，省市恒源化工苯胺厂维修车间主

任联系罐区班班长要求办理动火证，动火地点是混酸罐区，作业容是混酸配管。

上午8时10分，罐区班班长在填写了动火日期与动火部位后转交给一操作工，

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要该操作工联系进行化验动火分析。8时35分，罐区班班长联系恒源公司安全

处专职安全员签字批准动火，在有关人员签字后，罐区班班长将动火证交于维

修车间主任。此时已有一名电焊工和一名维修工爬上2#废酸罐罐顶，维修车间

主任拿到动火证后也立即爬上2#废酸罐罐顶。罐区班班长则站在该罐东侧5米

左右处进行现场监护，5分钟后发生爆炸。1人当场死亡，另有2人因伤势过

重于当天下午4时左右抢救无效死亡。

事故原因：

1．违章作业是事故发生的直接原因。本次作业动火票所指定的作业容和动

火部位含糊不清，是否进行了动火分析还不确定，取样点在哪里、谁取的样和

要求分析的项目不明确，动火票没有关键的可燃成份的含量指标，各审批人员

在既未到现场落实具体作业容，也未落实具体安全措施的情况下，就擅自在动

火证上签字。

2．专职安全管理人员、化验员、现场操作工安全技术素质低，也是事故发

生的重要原因。