网吧审核登记表

网吧审核登记表

网吧编号：

网吧基本信息

网吧名称

经营地址

法人姓名联系电话

经营面积

网吧联网信息

ISP信息1、网通2、联通3、电信4、铁通5、有线联网方式

组网方式

机器配置

1、对等网

2、无盘

终端数量

无盘厂商服务器数量终端数量

1、专线IP：

2、拨号上网电话：

CPU内存

人员信息

硬盘

姓名身份证号联系电话邮箱、QQ、MSN

法人姓名

安全

管理员

技术

人员

安全管理措施

安全管理软件

安装使用情况

管理软件注册号

状态

维护人

1、正常安装及使用2、仅安装主机

3、仅安装主机和部分客户端4、未安装

备注信息

1

网吧现场环境勘察审批表（一）

网吧名称法人网吧编号

网吧地理环境

地址

外

门

市

照

片

距离中小学

位

置

平

面

示

意

图

2

网吧现场环境勘察审批表（二）

网吧名称法人网吧编号

网吧内部环境

内

部

环

境

照

片

网

络

拓

扑

结

构

示

意

图

3

（以下由公安机关填写）

地市级公安机关审批意见：

年月日

（签章）

审核人签字：

备

注

附件：1、《消防安全审核意见书》2、《文化网络经营许可证》3、《工商营业执照》4、法人、

安全管理人员、技术人员身份证复印件5、内部IP地址分配表军训讲话，以上文件均为复印件简单个性签名，A4大

小。

4

附件：

网吧IP地址分配表

机器编号机器IP地址机器名称用途

5

网吧安全审核审批表

营口市公安局公共信息网络安全管理监察科

6