付款申请

付款申请

项目名称承包单位合同号

截止日期监理单位编号

致（总监代表）：

兹申请支付年月完成的下列工程项目进度款：元。

承包人：

清单号

暂定金额

价格调整

索赔金额

违约赔偿金

迟付款利息

合计

动员预付款

扣回动员预付款

材料设备预付款

项目计量证的申请申请申请申请总监代表总监批

内容表号编号付款付款付款付款审核金额准金额

年月日

年月日

扣回材料设备预付款

保留金

扣除月度优质优价基金

支付季度优质优价基金

支付

承包人：

结构工程师：

年月日

年月日

计量工程师：

总监代表：

说明：共4份，承包人报送总监代表、总监和业主各1份，1份返回承包人存档。