学生资助申请表

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学生资助申请表

姓名性别民族

学院

专业

学

生

本

人

基

情

学号年级在校联系电话

家庭全年总收入

目前欠缴学费和宿费金额

元

元

元

单元号

组号

家庭成员（限父母及其未婚子女）人数

学杂费来源

本

生活费来源

家庭实际居住

（城市）

（农村）

省

省

月平均消费

市（自治州）

市（自治州）

总计约元，其中伙食费约

街（路）

乡（镇）

号楼

村

区（县）

县（市）

况

详细住址

前一学年度是否被认定为贫困生：

□孤儿

□父母双方残疾

□父或母一方无劳动能力

□父母均长期患重病

□父母均下岗且无固定收入

□是□否是否办理了助学贷款：

口父母离异

口父母均无劳动能力

□是□否

口单亲（一方死亡或失踪）

口父或母一方残疾

口城市低保户

口父或母长期患重病

口父或母下岗且无固定收入

口家庭人口多（五口以上）

口严重自然灾害

口家庭严重意外变故

口老少边穷地区（含农村贫困户）

口家庭其他成员长期患重病

口父母均是农民且靠种地为生收入少

口两个及以上子女上学（高中以上）

口一般自然灾害

口家庭一般意外变故

申请

资助

原因

□家庭长期负债且收入少

□特大自然灾害

□家庭特大意外变故

（可

多

□自身残疾或自身长期患病且家中收入少

选）其他上述未列情况（请简述）：

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详

述

家

庭

经

济

状

况

可在本张纸背面续写学牛签字：年月日

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