生源地信用助学贷款家庭经济困难学生认定表【模板】

生源地信用助学贷款家庭经济困难学生认定表

学校：年级：班级：

学生

基本

信息

姓名

身份证号

户籍地址

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位职业

家长手机

联系电话

健康

状况

性别出生年月

手机

年月

家庭通讯地址

姓名

家庭

成员

情况

家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入来源：；

家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；

家庭

经济

信息

申报

是否建档立卡贫困家庭学生：□是□否；是否城镇/农村低保户：□是□否；

是否特困救助供养户：□是□否；

是否孤儿：□是□否；是否单亲家庭子女：□是□否；本人是否残疾：□是□否；

本人残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；

是否父母丧失劳动能力：□是□否；直系亲属是否有大病患者：□是□否；

是否困难(重度)残疾人家庭子女：□是□否；是否烈士子女或优抚对象子女：□是□否；

家庭是否遭受突发变故：□是□否；突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描

述：；其他：雷人简历。

学生

或家长

陈述

申请

认定

理由

学生（家长）签字：

注：可另附详细情况说明。年月日

学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：

学生

及家庭

成员

承诺

本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管

理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申

报信息和结果；接受因弄虚作假等作出的处分直至监管部门的失信惩戒等。

学生签字：家长（或监护人）签字：

年月日

注：证明材料可附于表后琴棋书画中的棋指什么。