柯萨奇病毒，经呼吸道和消化道感染人体的病毒

病理概述

柯萨奇病毒对乳鼠的敏感性很高，根据它们感染乳鼠产生的病灶，柯萨奇病毒可以分为a、b两组。a组有23型病毒，b组有6型病毒。通过型特异性抗原，经中和试验。elisa方法等可以对各型进行鉴定。所有的b组及a组的第9型有共同的组特异性抗原，在b组内病毒之间有交叉反应，但是a组病毒没有共同的组特异性抗原。a组某些型别的型特异性抗原可在37℃引起人类o型红细胞凝集反应。

柯萨奇病毒（Coxsachievirus）是一种肠病毒（enterovirus）分为A和B两类，妊娠期感染可引起非麻痹性脊髓灰质炎性病变，并致胎儿宫内感染和致畸。

基因结构

病毒为单股正链小RNA病毒，基因长度7.4kb，其中碱基（G+C）含量约为47%。两端为保守的非编码区，中间为编码区。5’端共价结合一小分子蛋白质Vpg（约7kDa），与病毒RNA合成和基因组装配有关；3’端带有polyA尾。编码区编码的病毒结构蛋白VP1~VP4同EV71、CoxV一样，VP1、VP2和VP3均暴露在病毒衣壳的表面，有中和抗原位点；VP4位于衣壳内部，一旦病毒VP1与受体结合后，VP4即被释出，衣壳松动，病毒基因组脱壳穿入。5'非编码区没有多聚嘧啶区和多聚C区。各型特点

构成衣壳的每个壳微粒都有四种壳蛋白，即VP1-VP4，均有抗原活性。根据其衣壳上的特异性抗原差异，最初将埃可病毒分为34个亚型，后来发现1型和8型抗原相同，10型归入呼肠孤病毒（reovirus），28型归入鼻病毒，34型是CoxA24型的变种，因此将埃可病毒从原来的34个血清型重新分为30个血清型，各型之间存在着交叉免疫反应。目前已知可以引起手足口病的埃可病毒主要是埃可病毒11型，该型病毒具有凝集人类O型红细胞的能力。

症状体征

一、病原体柯萨奇病毒据其生物学特点分为两类：A类和B类。分属肠病毒类的埃克病毒（Echovirus）和脊髓灰质炎病毒（Poliomyelitisvirus）。现称“微细病毒（picovirus）”。

二、流行病学Dalldorf及Sickles（1948）首先于纽约柯萨奇（Coxsachie）分离出病毒而得名。Melnick（1949）应用该病毒接种动物（小鼠）则引起运动失调、肢体软瘫。人类则引起疱疹性咽峡炎和非麻痹性类脊髓灰质炎改变。

1．柯萨奇A9是一种常见致病病原体，常在夏季流行，常伴发脑膜炎及肺部损害，皮疹常见，但无特异性，可为散在性红斑、斑丘疹，初起于面颈部，后逐渐蔓延到躯干及上肢及掌跖。一般持续1-7d，可有短期发热，在出疹时则热退，并可发生水痘综合征，即高热3-4d，然后在红斑基础上发生1-2mm大小的水疱，呈向心性分布，皮疹不结痂。亦可伴发疱疹性咽峡炎，局部淋巴结肿大。此外亦可发生荨麻疹及紫癜，在病人咽喉分泌物、脑脊液、大便及血液中可分离此病毒。

2．柯萨奇A4可发生鼻塞、咽炎、流涎等前驱症状，且常有疱疹性咽炎性发疹，可持续1-10d，在发热时或热退后出疹，为2-5mm大小的斑疹或丘疹，主要分布于面部及躯干(但决不见于臀部)。此皮疹约1-4d消退，但亦可演变为5-10mm大小淡黄色不透明的水疱，成批发现于躯干，后向四肢蔓延，但不侵犯掌跖，不痒，需1-2周才消退，留有棕褐色色素沉着。

临床表现

一、柯萨奇病毒A型感染潜伏期1-3天，上呼吸道感染，起病急，流涕、咳嗽、咽痛、发烧，全身不适。典型症状为疱疹性咽峡炎，即在鼻咽部、会厌、舌和软腭部出现小疱疹，粘膜红肿，淋巴滤泡增生、渗出，扁桃体肿大，伴吞咽困难，食欲下降。据调查（R0binson，1958）伴有口咽部疱疹和皮疹的急性热病中，79%为柯萨克A型病毒所致。

皮疹可为疱疹和斑丘疹，主要分布于躯干外周侧、背部、四肢背面，呈离心性分布，尤以面部、手指、足趾、背部皮疹多见，故称手、足、口三联症（hand-foot-mouthdi-a）。

柯萨奇病毒A型感染儿童多见，成人感染占21.7%（Robinson，1958）。临床表现除上述外，主要特点为急性发烧、皮疹。脑膜脑炎伴有Guillain-Barré综合征和急性病毒性心肌病（Bell、Grist，1968，1969）。显性及隐性感染比例达1∶50-100。

二、柯萨奇病毒B型感染引起特征性传染性胸肋痛（epide-micpleurodynia）即所谓Bornholm′s病。可合并脑膜脑炎、心肌炎、发烧、Guillain-Ba-rré综合征、肝炎、溶血性贫血和肺炎。

三、柯萨奇病毒是从1948年Dolldorf和Sickles在美国纽约州Coxsackie镇，从临床诊断为脊髓灰质炎的患儿粪便中分离出来的一组病毒。它属于小核糖核酸病毒科（Picornaviridas）、肠道病毒属（Enterovirus）。柯萨奇病毒的毒粒为二十面体，立体对称，呈球形状，裸露的核衣壳，直径约23-30nm，无包膜，无突起，病毒有核酸和蛋白质组成。

四、柯萨奇病毒已知有30个血清型。根据病毒对乳鼠的致病特点及对细胞敏感性

的不同，将病毒分成A组和B组，A组病毒有24个血清型，即A1-A24，其中A23型与Ech09型病毒相同；B组病毒有6个血清型B1-B6。

五、柯萨奇A组病毒可引起1日龄新生乳鼠松弛性麻痹，继后发生呼吸变慢、变弱、变浅，12-14h内死亡，有的引起肢体性麻痹毛松及全身麻痹。病理组织学显示：骨骼肌广泛受损，呈水肿，淀粉样变性，局部坏死细胞浸润，当鼠龄超过24h后，小鼠对柯萨奇病毒感染的敏感性下降。柯萨奇A组病毒多数型别的毒株不能在培养的细胞生长，但近年研究报道，A组的一些病毒可以在RD细胞(横纹肌瘤细胞)上生长。六柯萨奇B组病毒可引起乳鼠全身虚弱、震颤、肌肉痉挛性麻痹，死亡前有呼吸困难、青紫等症状，一般在48h内死亡，存活的小鼠可显示发育障碍和一般的共济失调。脑内注射后导致脑软化，伴有囊肿，肉眼可见肩胛间脂肪肿胀、灰白的局部透明区，有的还可以发生胰腺炎。组织学显示，随意肌局灶性坏死，炎细胞浸润，脂肪组织变性坏死等。A组病毒不引起此类病变，当鼠龄超过48h，则对病毒感染性大大降低。柯萨奇B组病毒可在多种细胞上生长，并引起细胞病理改变，导致细胞死亡，病毒释放。基于上述特点，分离柯萨奇A组病毒以乳鼠最为合适，而分离柯萨奇B组病毒则以细胞培养的方法最为合适。

并发症状

柯萨奇病毒可以引起脑膜炎和轻度麻痹、胸膜痛、肋间痛、Herpangina、呼吸性疾病、结膜炎以及手足口综合征。手足口病患者中许多与柯萨奇A组病毒16感染有关，是手足口病暴发传染的重要病因。其它柯萨奇组病毒如CoxA4、CoxA5、CoxA9和CoxA10及CoxB5也可以引起手足口病。

检查方法

1．病人体液（脑脊液、疱疹液、心包液、胸水等）分离出病毒即可确诊。

2．恢复期血清出现抗体，或双份血清抗体效价增高4倍以上。

治疗方法

采用酶联免疫法检测柯萨奇病毒混合型IgM.干扰素组在常规治疗的基础上加用干扰素注射液结果，上呼吸道感染组CV-IgM阳性率25.56﹪，肺炎组阳性率24.05﹪。CV-IgM阳性上感患儿：干扰素组热退时间低于对照组，有显著性差异(Pu003c0.05)，CV-IgM阳性肺炎患儿：干扰素组热退时间及治愈时间均低于对照组，有显著性差异(Pu003c0.05).结论:①柯萨奇病毒可引起小儿呼吸道感染，在上感中占25.56﹪，肺炎中占24.05﹪。②干扰素对呼吸道柯萨奇病毒感染治疗效果较好。

个案介绍

脑炎及脊髓炎

发热，头痛，呕吐，肌痛，1-2天出现脑膜刺激征。脑脊液细胞数（0.1-0.2）×109/L，少数u003e×109/L；病初中性粒细胞占优势，其后淋巴细胞比例增高，糖及氯化物正常，蛋白略高。部分病人有暂时性肌力减退。发生瘫痪者甚少，恢复较快。少数病人有意识障碍，与乙脑相似。

心肌炎和心包炎

心肌炎常发生在新生儿，多于生后一周内发病，起病急，发热、上呼吸道感染症状、纳差、稀便，继而出现呼吸困难、唇紫绀、面苍白、心动过速等，重者很快出现心衰。近年来发现成人及年长儿童也不少见。常先有呼吸道症状，心包可同时受累，亦可累及心内膜，继之心前区痛，出现心包摩擦音，半数有肌肉、关节痛。X线显心包积液，常伴左侧胸腔积液，心电图示心律失常、传导阻滞及心包炎。

流行性肌痛或胸痛

阵发性剧烈肌痛，可累及全身肌肉。成人及年长儿童多有胸痛，常在季肋部，可牵涉肩背；婴幼儿腹痛较常见，多在上腹，亦偶有误诊为阑尾炎者。此外，尚有发热、咽痛、头痛、厌食、吐泻等。

疱疹性咽峡炎

发热，咽痛，咽部出现灰白色疱疹，破溃形成表浅溃疡，少数可见于外阴，亦可有头痛、恶心、呕吐、腹痛等。另一种为儿童急性淋巴小结性咽炎，咽部出现灰白或淡黄色小结，不形成疱疹及溃疡。

呼吸道感染

以上呼吸道感染最常见，也可引起喉炎、气管炎、支气管炎及毛细支气管炎和肺炎。6、婴儿腹泻

黄绿色稀水便，一日数次，无脓及粘液。

出疹性热病

发热，出疹，有斑疹、斑丘疹、荨麻疹、疱疹、淤点等。不痒，不脱屑。少数病例于手、足皮肤及口腔粘膜出现疱疹。亦称手足口病。

新生儿全身感染

急骤起病，拒食，呕吐，惊厥，呼吸困难，紫绀，心律失常，心及肝脏可急剧肿大。死亡率极高。尸检可见脑炎、心肌炎、肝炎、胰腺炎及肾上腺病变等。

目前尚缺乏有效的抗病毒药。注意休息，针对临床表现进行对症治疗。预防继发感染。做好粪便管理，搞好环境及饮食卫生，养成良好个人卫生习惯。

生物学性状

本病毒的生物学性状与脊髓灰质炎相似，病毒体直径为28nm，核酸为单股RNA。该病毒可在多种组织细胞中增殖，并引起细胞病变。新生乳鼠有较高的敏感性。根据病毒在乳鼠细胞内的致病特点不同分为A、B两组。A组有23个血清型，能使新生乳鼠产生广泛性骨骼肌炎，导致弛缓性麻痹；B组分为6个血清型，引起新生乳鼠病变特征是局灶性肌炎、脑炎等。

致病性

传染源、传播途径及致病机制与脊髓灰质炎病毒相似，以隐性感染为多见，表现为轻微上呼吸道感染或腹泻等症状。近年来，有关本病毒引起严重感染的报道逐渐增多，尤其婴幼儿感染，使人们对这种病毒有了更深的认识。柯萨奇病毒侵犯多种靶器官组织与特定的血清型别有关，临床表现多样化是其致病的一个特点。

诊断方法

周围血白细胞计数可为正常减少或增多，分类正常或轻度核左移。

脑脊液检查有重要参考意义，细胞数一般为（100~300）×10/L，都不超过500×10/L。B5病毒引起的病例细胞数常较多。部分病例可u003c10×10L。早期中性粒细胞占多数，可达80%以上，48h后单核细胞居多，可达90%。脑脊液蛋白轻度增加或正常，糖和氯化物正常。脑脊液改变通常持续7~10天，一般不超过14天。从脑脊液咽含漱液和粪便中皆可分离出病毒柯萨奇病毒，在病程第1周从脑脊液中分离的阳性率甚高，在第1周过后则阳性率明显下降。有时在病程早期也可从血液中分离出病毒。

因健康人群的肠道内常有此类病毒，如仅在患者的粪便或肛拭中分离出柯萨奇病毒时，不能凭此而即下结论。宜以下列几点为确诊依据：

①从患者的各种体液或分泌物如脑脊液、血液、疱浆液、胸腔积液等，或尸检脏器如心、脑、肝、脾等中分离出病毒；

②用双份血清作中和试验(或其他血清学检查)抗体效价上升4倍以上；

③在患者中的病毒分离率远高于未接触患者的正常对照组；

④无其他已知病原体能引起此类综合征，而从患者的咽洗液、咽拭、粪便肛拭等之中却能重复分离到同一病毒并从周围接触者中也检出相同的病毒。

防治方法

预防

妊娠不同时期柯萨奇病毒隐性感染对胎儿畸形、新生儿心脑疾患、母-婴垂直传播及剖宫产率无明显差异，这可能和应用干扰素及抗病毒药物有关。同时也提示孕妇产前定期柯萨奇病毒的筛查，对控制此病毒的发展及传播有重要意义。

患者应予隔离2周，管理传染源的重点应放在托幼机构和产房；怀孕妇女患有肠道病毒性疾病者，对新生儿有很大威胁，应注意隔离。加强饮食管理和个人卫生，不吃脏水污染过或苍蝇爬过的食物，避免在污水中游泳。自来水宜煮沸后饮用。因患者口咽部可能排出病毒，接触这些患者时应戴口罩，流行期间减少集体活动。患者粪便需加20%生石灰和含氯石灰混悬液等量，混合后作用2h，才可排入下水道。接触患者的婴幼儿可肌内注射丙种球蛋白3~6ml，以预防感染，对年长儿及青年人不必采用。口服脊髓灰质炎疫苗OPV也可试用，利用其在肠道内的干扰作用，有可能控制脑膜炎的流行，应用柯萨奇B组病毒制成的疫苗于高危人群，有可能预防婴儿心肌炎的流行。

治疗

目前尚缺乏特效治疗，应强调一般及支持疗法，可试用利巴韦林或干扰素。新生儿心肌炎的进展迅速，应给氧及保持安静，出现心力衰竭时及早采用快速洋地黄疗法。给予适当的抗菌药物以防止继发细菌感染。有惊厥及严重肌痛者给予镇静剂或普鲁卡因局部封闭，麻醉剂如吗啡、哌替啶等不宜轻易采用。

肾上腺皮质激素可考虑用于心肌炎伴心力衰竭、心源性休克、严重心律失常（如高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等）、心包炎患者，可望取得一定效果。鉴于此激素可抑制机体免疫功能，有利于病毒的复制，因此一般病例不宜采用。

预后

一般预后良好。即使病情较严重的脑膜炎、脑炎，大多数病例也于数日内迅速康复，仅少数患者的病程迁延数周之久。肌力减退虽较多见，但也迅速恢复。只有约5%的脑膜炎病例可有肌紧张和智力低下的后遗症。婴幼儿的全身性感染心肌炎、肺炎等，预后较差，病死率也较高。新生儿严重感染的病死率可达80%~90%。年长儿及青壮年发生心肌炎时的预后较好，大多数患者经适当治疗后痊愈；小部分转为慢性，病情有起伏或有反复发作，其中个别病例出现进行性心脏扩大、心功能减退、心律失常等，并易有栓塞并发症。