肺结核，一种常见的慢性呼吸系统传染病

临床表现

1.症状

有较密切的结核病接触史，起病可急可缓，多为低热（午后为著）、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等；呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。

2.体征

肺部体征依病情轻重、病变范围不同而有差异，早期、小范围的结核不易查到阳性体征，病变范围较广者叩诊呈浊音，语颤增强，肺泡呼吸音低和湿啰音。晚期结核形成纤维化，局部收缩使胸膜塌陷和纵隔移位。在结核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔积液时，胸壁饱满，叩诊浊实，语颤和呼吸音减低或消失。

3.肺结核的分型和分期

（1）肺结核分型①原发型肺结核（Ⅰ型）肺内渗出病变、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大的哑铃状改变的原发综合征，儿童多见，或仅表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。②血行播散型肺结核（Ⅱ型）包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型。急性粟粒型肺结核：两肺散在的粟粒大小的阴影，大小一致密度相等，分布均匀的粟粒状阴影，随病期进展，可互相融合；慢性或亚急性血行播散型肺结核：两肺出现大小不一、新旧病变不同，分布不均匀，边缘模糊或锐利的结节和索条阴影。③继发型肺结核（Ⅲ型）本型中包括病变以增殖为主、浸润病变为主、干酪病变为主或空洞为主的多种改变。浸润型肺结核：X线常为云絮状或小片状浸润阴影，边缘模糊（渗出性）或结节、索条状（增殖性）病变，大片实变或球形病变（干酪性—可见空洞）或钙化；慢性纤维空洞型肺结核：多在两肺上部，亦为单侧，大量纤维增生，其中空洞形成，呈破棉絮状，肺组织收缩，肺门上提，肺门影呈“垂柳样”改变，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代偿性肺气肿。④结核性胸膜炎（Ⅳ型）病侧胸腔积液，小量为肋膈角变浅，中等量以上积液为致密阴影，上缘呈弧形。

（2）分期①进展期新发现的活动性肺结核，随访中病灶增多增大，出现空洞或空洞扩大，痰菌检查转阳性，发热等临床症状加重。②好转期随访中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，痰菌转阴，临床症状改善。③稳定期空洞消失，病灶稳定，痰菌持续转阴性（1个月1次）达6个月以上；或空洞仍然存在，痰菌连续转阴1年以上。

肺结核有发热、咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血的典型症状，以及乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等全身症状，还有胸痛、呼吸困难等其他症状。

病因

肺结核的发病主要与结核分枝杆菌的感染有关，有一些危险因素导致结核分枝杆菌的感染。另外，本病的传播包括传染源、传播途径、易感人群三个要素。

结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。

危险因素

生活贫困

居住拥挤

营养不良

传染源

已患肺结核的病人

传播途径

飞沫传播

飞沫传播是最重要的传播途径；

主要是通过咳嗽、打喷嚏、大笑、大声说话等方式将结核分枝杆菌排到空气中，形成飞沫，进行传播。

易感人群

婴幼儿

老年人

艾滋病患者

免疫抑制剂使用者

患慢性病的人

检查

诊断肺结核的主要检查有体格检查、X线检查、痰涂片检查、痰培养、纤维支气管镜检查、结核菌素试验等，这些检查一般不需要全做，医生可能会视情况选择其中一部分检查来进行诊断。

白细胞计数

正常或轻度增高，血沉增快。

特异性抗体测定

酶联吸附试验，血中抗PPD-IgG阳性对诊断有参考价值。

胸腔积液检查

腺苷脱氨酶（ADA）含量增高有助于诊断，与癌性胸腔积液鉴别时有意义。

体格检查

医生通过身体检查，可以观察身体的变化情况，如听诊肺部有无异常呼吸音，触诊淋巴结等。

X线检查

胸部X线检查是诊断肺结核的首选方法；还可以判断肺结核有无活动性。

胸部X线检查为诊断肺结核的必备手段，可判断肺结核的部位、范围、病变性质、病变进展、治疗反应、判定疗效的重要方法。

痰涂片检查

痰涂片检查是简单、快速、易行和可靠的检查方法。

痰涂片检查可以判断痰中有无抗酸杆菌，对诊断肺结核有极重要的意义。

采用涂片、集菌方法，抗酸染色检出阳性有诊断意义。也可行结核菌培养、动物接种，但时间长。结核菌聚合酶联反应（PCR）阳性有辅助诊断价值。

痰培养

痰培养是诊断肺结核的“金标准”。

痰培养的时间较长，一般为2～8周。

内窥镜检查

纤维支气管镜检查用于支气管结核诊断。可以了解支气管内黏膜变化情况，必要时钳取活体组织进行病理学检查和结核分枝杆菌培养。

结核菌素试验

结核菌素试验广泛应用于检验是否有结核分枝杆菌感染，并不能判断结核病。

旧结核菌素（OT）或纯化蛋白衍生物（PPD）皮试，强阳性者有助诊断。

诊断

医生一般通过询问病史，结合临床表现，即可进行初步诊断。对于症状不典型者，可能需要结合X线检查、痰涂片检查、痰培养等检查，来诊断肺结核。

有肺结核接触史或肺外结核；

出现持续2周以上的咳嗽、咳痰，以及咯血、午后发热、乏力、盗汗、育龄期妇女可有月经不调等表现。

X线检查发现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解或空洞，提示活动性肺结核；若发现钙化、硬结或纤维化，则提示无活动性肺结核。

痰涂片检查阳性说明痰中含有抗酸杆菌，可以明确诊断。

痰培养若培养出结核分枝杆菌，也可以明确诊断。

鉴别诊断

肺结核和肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺脓肿等肺部其他疾病都会出现咳嗽、咳痰、发热、乏力等表现，仅通过症状很难区别。

如果出现了上述类似的症状，要及时到医院就诊，进行相关的检查。

医生需要通过体格检查、X线检查、痰涂片检查、痰培养、纤维支气管镜检查、肺通气功能测定等检查，来排除这些症状相似的疾病，明确诊断。

治疗

一旦发现肺结核的患者，就要将患者进行隔离治疗。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。肺结核治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。

一般治疗

注意卧床休息，减少体力活动。

居室内要保持空气流通，注意隔离消毒。

可以适当补充维生素及蛋白质。

多饮水及少量多次进食。

药物治疗

主要作用是根除结核分枝杆菌。

常用的抗结核药物有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。

出现咳嗽、咳痰时，可以用一些镇咳祛痰药进行治疗。

糖皮质激素仅用于结核毒性症状严重者，主要起抗炎、抗毒的作用。

药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。

（1）早期治疗一旦发现和确诊后立即给药治疗；

（2）联用根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；

（3）适量根据不同病情及不同个体规定不同的给药剂量；

（4）规律患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；

（5）全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程通常为6～9个月。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。

手术治疗

外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3厘米的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管黏膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结核药。1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上，提出肺结核手术适应证如下：

（1）空洞性肺结核手术适应证①经抗结核药物初治和复治规则治疗（约18个月），空洞无明显变化或增大，痰菌阳性者，尤其是结核菌耐药的病例；②如反复咯血、继发感染（包括真菌感染）等，药物治疗无效者；③不能排除癌性空洞者；④非典型分枝杆菌，肺空洞化疗效果不佳或高度者。

（2）结核球手术适应证①结核球经规则抗结核治疗18个月，痰菌阳性，咯血者；②结核球不能除外肺癌者；③结核球直径u003e3厘米，规则化疗下无变化，为相对手术适应证。

（3）毁损肺手术适应证经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。

（4）肺门纵隔淋巴结核手术适应证①经规则抗结核治疗，病灶扩大者；②病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者；③病灶穿破气管、支气管引起肺不张，干酪性肺炎，内科治疗无效者；④不能排除纵隔肿瘤者。

（5）大咯血急诊手术适应证①24小时咯血量u003e600毫升，经内科治疗无效者；②出血部位明确；③心肺功能和全身情况许可；④反复大咯血，曾出现过窒息、窒息先兆或低血压、休克者。

（6）自发性气胸手术适应证①气胸多次发作（2～3次以上）者；②胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者；③液气胸有早期感染迹象者；④血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者；⑤气胸侧合并明显肺大疱者；⑥一侧及对侧有气胸史者应及早手术。

危害

肺结核具有传染性，肺结核病的患者会将结核分枝杆菌传染给其他人。

结核分枝杆菌会通过淋巴管或血液播散到其他脏器，引起肠结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肾结核、骨与关节结核等疾病。

预后

肺结核经过合理化的治疗，并坚持早期、规律、全程、适量、联合的用药原则，会达到治愈的效果。

预防

给未受结核分枝杆菌感染的婴儿接种卡介苗。

对于已经患结核病的患者，要及时进行隔离，防止更多的人群患病。

在生活中，居室要通风换气，注意消毒。

锻炼身体，提高自身抵抗力和免疫力。

对受结核分枝杆菌感染且易发病的高危人群，进行预防性治疗。

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