霍乱，霍乱弧菌引起的急性肠道传染病

病因

霍乱是由霍乱弧菌所引起的。霍乱弧菌为革兰染色阴性，对干燥、日光、热、酸及一般消毒剂均敏感。霍乱弧菌产生致病性的是内毒素及外毒素。正常胃酸可杀死弧菌，当胃酸暂时低下时或入侵病毒菌数量增多时，未被胃酸杀死的弧菌进入小肠，在碱性肠液内迅速繁殖，并产生大量强烈的外毒素。这种外毒素具有ADP-核糖转移酶活性，进入细胞催化胞内的NAD+的ADP核糖基共价结合亚基上后，会使这种亚基不能将自身结合的GTP水解为GDP，从而使这种亚基处于持续活化状态，不断激活腺苷酸环化酶，致使小肠上皮细胞中的cAMP水平增高，导致细胞大量钠离子和水持续外流。这种外毒素对小肠黏膜的作用引起肠液的大量分泌，其分泌量很大，超过肠管再吸收的能力，在临床上出现剧烈泻吐，严重脱水，致使血浆容量明显减少，体内盐分缺乏，血液浓缩，出现周围循环衰竭。由于剧烈泻吐，电解质丢失、缺钾缺钠、肌肉痉挛、酸中毒等甚至发生休克及急性肾衰竭。

症状

1.泻吐期

泻吐期多以突然腹泻开始，继而呕吐。一般无明显腹痛，无里急后重感。每日大便数次甚至难以计数，量多，每天2000～4000ml，严重者8000ml以上。初为黄水样，不久转为米泔水水样便，少数患者有血性水样便或柏油样便，腹泻后出现喷射性和边疆性呕吐，初为胃内容物，继而水样，米泔样。呕吐多不伴有恶心，喷射样，其内容物与大便性状相似。少部分的患者腹泻时不伴有呕吐。由于严重泻吐引起体液与电解质的大量丢失，出现循环衰竭，表现为血压下降、脉搏微弱、血红蛋白及血浆比重显著增高，尿量减少甚至无尿。机体内有机酸及氮素产物排泄受障碍，患者往往出现酸中毒及尿毒症的初期症状。血液中钠钾等电解质大量丢失，患者出现全身性电解质紊乱。缺钠可引起肌肉痉挛，特别以腓肠肌和腹直肌为最常见。缺钾可引起低钾综合征，如全身肌肉张力减退、肌腱反射消失、鼓肠、心动过速、心律不齐等。由于碳酸氢根离子的大量丢失，可出现代谢性酸中毒，严重者神志不清，血压下降。

2.脱水虚脱期

脱水虚脱期患者的外观表现非常明显，严重者眼窝深陷，声音嘶哑，皮肤干燥皱缩、弹性消失，腹下陷呈舟状，唇舌干燥、口渴欲饮，四肢冰凉、体温常降至正常以下，肌肉痉挛或抽搐。

3.恢复期

少数患者（以儿童多见）此时可出现发热性反应，体温升高至38℃～39℃，一般持续1～3天后自行消退，故此期又称为反应期。病程平均3～7天。

危害

霍乱引起的剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，严重者可致死亡。

检查

一般检查

血常规：脱水患者可表现为红细胞和白细胞计数均升高。

尿常规：可有少量蛋白，镜检有少许红细胞、白细胞和管型。

粪便常规：可见黏液和少许红细胞、白细胞。

生化检查：可有尿素氮、肌酐升高，而碳酸氢离子下降。电解质可受治疗因素影响出现低钾血症。

病原菌检查

粪便涂片染色：粪便涂片并做革兰染色，显微镜下可见革兰染色阴性的弧菌，呈“鱼群”样排列。

常规镜检：可见黏液和少许红、白细胞。

涂片染色：取粪便或早期培养物涂片作革兰染色镜检，可见革兰阴性稍弯曲的弧菌。

悬滴检查：将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。

动力试验和制动试验：取发病早期的新鲜粪便或碱性陈水增菌培养6h后，做暗视野显微镜检，可见穿梭状运动的弧菌，即为动力试验阳性。

增菌培养：所有怀疑霍乱的患者均应留取粪便，除做显微镜检外，还要进行增菌后分离培养。粪便留取应在使用抗菌药物之前，并尽快送到实验室做培养。所有怀疑霍乱患者的粪便，除作显微镜检外，均应作增菌培养。粪便留取应在使用抗菌药物之前，且应尽快送到实验室作培养。增菌培养基一般用pH8.4的碱性蛋白胨水，36℃～37℃培养6～8小时后表面能形成菌膜。此时应进一步作分离培养，并进行动力观察和制动试验。

PCR检测：通过PCR方法识别霍乱弧菌毒素基因来诊断霍乱，该方法的特异性和灵敏度均较高。新近国外应用PCR技术来快速诊断霍乱。其中通过识别PCR产物中的霍乱弧菌毒素基因亚单位CtxA和毒素协同菌毛基因（TcpA）来区别霍乱菌株和非霍乱弧菌，然后根据TcpA基因的不同DNA序列来区别古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌。4小时内可获结果。

分离培养：常用庆大霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基，36℃～37℃培养8～10小时霍乱弧菌即可长成小菌落。后者则需培养10～20小时。选择可疑或典型菌落，应用霍乱弧菌“O”抗原的抗血清作玻片凝集试验，若阳性即可出报告。近年来国外亦有应用霍乱毒素基因的DNA探针，作菌落杂交，可迅速鉴定出产毒O1群霍乱弧菌。

鉴别试验：古典生物型、埃尔托生物型和O139型霍乱弧菌的鉴别。

血清免疫学检查

霍乱弧菌感染后，能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体。血清免疫学检查主要用于流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性的可疑患者的诊断。抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高有诊断意义。

诊断

在霍乱流行地区，流行季节，任何有腹泻和呕吐的患者均应疑及霍乱可能，因此，均需做排除霍乱的粪便细菌学检查。凡有典型症状者，应先按霍乱处理。具有下列之一者，可诊断为霍乱。

有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。

霍乱流行期间，在疫区内发现典型的霍乱腹泻和呕吐症状，并迅速出现严重脱水、循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养未发现霍乱弧菌，但无其他原因可查者。如有条件可做双份血清凝集试验，滴度4倍上升者可诊断。

疫源检索中发现粪便培养阳性前后5d内，有腹泻症状者。

血清学检查适用于病后追溯诊断，无助于早期确诊。诊断须鉴别下述腹泻病：①痢疾；②由沙门菌、葡萄球菌、变形杆菌等引起的细菌性食物中毒；③副溶血弧菌引起的腹泻；④产肠毒素大肠菌性腹泻；⑤病毒性（特别是轮状病毒性）胃肠炎；⑥寄生虫性腹泻；⑦某些毒物（如有机磷农药、三氧化二砷等）引起的腹泻。轻型不典型的霍乱病例诊断鉴别较难。一般仅有轻度腹泻，不伴有呕吐，血压、脉搏正常，神志清楚，病程短，于三两天内自行痊愈。暴发型霍乱或干性霍乱比较少见，起病后未见吐泻或脱水，而却迅速转入休克状态和严重的中毒性循环衰竭，病死率极高。

鉴别诊断

本病应与其他病原微生物引起的腹泻相鉴别，主要包括以下疾病：细菌性食物中毒、急性细菌性痢疾、大肠埃希菌性肠炎、病毒性肠炎。上述疾病也可以导致腹泻、呕吐、脱水等，需到医院就诊，医生根据病史、临床表现、体格检查和辅助检查排除其他疾病，进行诊断。

治疗

本病的处理原则是严格隔离，迅速补充水及电解质，纠正酸中毒，辅以抗菌治疗及对症处理。

1.一般治疗与护理

（1）按消化道传染病严密隔离隔离至症状消失6天后，粪便弧菌连续3次阴性为止，方可解除隔离，患者用物及排泄物需严格消毒，病区工作人员须严格遵守消毒隔离制度，以防交叉感染。

（2）休息重型患者绝对卧床休息至症状好转。

（3）饮食剧烈泻吐暂停饮食，待呕吐停止腹泻缓解可给流质饮食，在患者可耐受的情况下缓慢增加饮食。

（4）水分的补充为霍乱的基础治疗，轻型患者可口服补液，重型患者需静脉补液，待症状好转后改为口服补液。

（5）标本采集患者入院后立即采集呕吐物的粪便标本，送常规检查及细菌培养，注意标本采集后要立即送检。

（6）密切观察病情变化每4小时测生命体征1次，准确纪录出入量，注明大小便次数、量和性状。

2.输液的治疗与护理

输液治疗原则：早期、迅速、适量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。

3.对症治疗与护理

（1）频繁呕吐可给阿托品。

（2）剧烈腹泻可酌情使用肾上腺皮质激素。

（3）肌肉痉挛可静脉缓注10%葡萄糖酸钙，热敷、按摩。

（4）周围循环衰竭者在大量补液纠正酸中毒后，血压仍不回升者，可用阿拉明或多巴胺药物。

（5）尿毒症者应严格控制体入量，禁止蛋白质饮食，加强口腔及皮肤护理，必要时用透析疗法。

4.病因治疗与护理

四环素有缩短疗程减轻腹泻及缩短粪便排菌时间、减少带菌现象，可静脉滴注，直至病情好转，也可用强力霉素、复方新诺明、吡哌酸等药治疗。

5.注意事项

本病常见的并发症有酸中毒、尿毒症、心力衰竭、肺水肿和低钾综合征等。

治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗。

确诊患者和疑似病例应分别隔离，患者排泄物应彻底消毒。

及时正确地补充液体和电解质是治疗霍乱的关键，可以使病死率从5％以上降低到1％以下。

抗菌治疗仅作为液体疗法的辅助治疗。目的在于缩短病程、减少腹泻频次和迅速清除粪便中病菌。

预后

本病的预后与所感染霍乱弧菌的生物型、临床病情轻重、治疗是否及时和正确有关。

年老体弱者、婴幼儿或有合并症者预后差。

死亡原因主要是循环衰竭和急性肾衰竭。

预防

控制传染源

患者应按肠道传染病隔离。

切断传播途径

做好水源管理、饮食管理、粪便管理和消灭苍蝇等工作。

保护易感人群

对易感人群进行预防接种，接种疫苗后仍需注意饮食卫生。

参考文献

[1]王宇明，李梦东。实用传染病学。第4版。北京：人民卫生出版社,2017.

[2]李兰娟，任红。传染病学。第8版。北京：人民卫生出版社，2013.

病例记录

2021年8月10日，尼日利亚疾病控制中心证实，2021年以来，尼日利亚22个州和联邦首都区先后出现霍乱疫情，累计报告疑似病例31425例，其中死亡816例。尼卫生部门已启动应急响应机制，向疫情最严重的几个州派遣医疗队伍、加强医学检测，并启动霍乱疫苗接种计划。

2021年8月19日，尼日尔公共卫生部发表声明说，7月中旬以来该国多地发生霍乱疫情，已造成35人死亡。

2022年6月19日，伊拉克卫生部发布报告称，该国确诊13例霍乱病例。其中，苏莱曼尼亚省确诊10例，基尔库克省确诊1例，穆萨纳省确诊2例。

2022年7月9日晚，武昌区疾控中心接医院报告，武汉大学出现一例感染性腹泻病例，以呕吐腹泻为主，伴低热，血清学凝集试验为O139阳性。经省市区三级疾控中心复核，该病例的血清学凝集试验为O139阳性，诊断为霍乱，毒力基因阴性。7月11日，武汉大学通报霍乱病例详情：该病例有胃肠炎既往病史，密接3人，均已集中隔离；目前学校各方面秩序良好，工作正常开展。

当地时间2022年7月10日，阿富汗赫尔曼德省卫生官员表示，过去24小时内有20人死于霍乱，另有120人感染。

2022年7月14日，印度马哈拉施特拉邦公共卫生部门表示，该邦安拉瓦蒂地区暴发霍乱疫情，已有181人感染，5人死亡。马哈拉施特拉邦已经进入卫生紧急状态。

当地时间2022年9月12日，叙利亚卫生部发表声明称，叙利亚多地出现霍乱病例。其中，阿勒颇省20例，拉塔基亚省4例，首都大马士革地区2例。由于没有及时得到医疗救助，阿勒颇省的2名确诊病例已经死亡。

当地时间2022年9月25日，叙利亚卫生部发表声明称，叙利亚霍乱确诊病例累计达到338例，死亡病例累计达到29例。

当地时间2022年10月6日，据黎巴嫩国家通讯社报道，该国北部阿卡省确诊一例霍乱病例。这是黎巴嫩自1993年以来首次确诊霍乱病例。

2022年10月6日消息，海地本轮霍乱疫情已报告11例确诊病例，造成7人死亡，现有疑似病例111例。

当地时间2022年10月10日晚，黎巴嫩卫生部宣布，黎东部贝卡谷地确诊4例霍乱病例，黎全国霍乱确诊病例已达18例。

美联社2022年10月11日报道，海地霍乱疫情暴发以来，已有至少18人死亡，200多人住院治疗。

当地时间2022年10月12日，黎巴嫩卫生部宣布在过去的24小时内，黎巴嫩新增确诊霍乱病例8例，全国累计确诊26例，其中1例死亡。

当地时间2022年10月18日，喀麦隆极北大区当局宣布当地暴发霍乱疫情，霍乱疫情已造成至少10人死亡。喀麦隆当地媒体援引该地区官员的话报道称，截至当地时间17日，该地区共报告了113例疑似霍乱病例。

当地时间2022年10月19日，黎巴嫩卫生部通报，在过去的48小时内，黎巴嫩新增霍乱确诊病例80例，新增死亡病例2例。黎全国累计确诊病例169例，死亡5例。

当地时间2022年10月19日，肯尼亚卫生部表示，包括首都内罗毕在内的六个地区暴发霍乱疫情，累计报告了61例确诊病例，其中13例正在住院治疗。

当地时间2022年10月24日晚，黎巴嫩卫生部通报，过去24小时内，黎巴嫩新增霍乱确诊病例48例，新增死亡病例1例。黎全国累计确诊霍乱病例287例，累计死亡11例。