新医学２０１２年９月第４３卷第９期 ６１３
查房选录
意识不清１０小时
——查房选录（３６３）
庄端明
１病历摘要 渗出，右肺明显。心电图示偶有窦性心动过速。脑
患者女，４５岁，因意识不清１０ ｈ于２０１２年３ 电图示轻至中度异常脑电图，各区有较多慢波散
月１日１０：１６由急诊收入我院。患者昨日夜间与
发，未见棘波等。
丈夫发生争执，约２４：００被家人发现意识不清， 患者目前昏迷原因不明，治疗以严密监测生命
呼之不应，小便失禁，伴呕吐两次，呕吐物为胃内 体征，吸氧、补液、醒脑等维持生命体征的急救措
容物，之后一直“入睡”。家属一直未予重视，至 施为主。
晨间约６：００起床时发现患者仍呼之不应，遂急送 ２第１次查房（３月１日１０：３５）
人我院急诊科，人急诊科时患者处于中昏迷状态，
住院医师 患者病史情况如上，具有以下特
时有抽搐发作，四肢肌肉强直，格拉斯哥昏迷评分
点：①中年女性，意识不清１０ ｈ；②急性起病，病
６～７分。头颅ＣＴ正常，建议行ＭＲＩ。考虑“昏迷
情进展迅速，主要为神经系统合并消化系统症状，
待查：癫痫持续状态？”予咪达唑仑５ ｍｇ静脉推注
二便尚正常；③体格检查生命体征平稳，中昏迷状
及行导尿等处理后患者抽搐改善，但仍昏迷不醒，
态，肺部可闻及少量湿哕音。四肢肌张力偏高，存
为进一步治疗，遂收入病房。起病以来患者尿量
在不自主运动，双侧病理征阴性；④乳酸升高，心
可，家属诉患者既往身体健康，否认有高血压、心
肌酶谱、胆碱酯酶、血氨正常，血糖稍偏高，心电
脏病、糖尿病、颅脑外伤、癫痫及家族遗传病史。
图提示偶有窦性心动过速，脑电图轻度异常，但未
体格检查：体温３７．０￣Ｃ，脉搏１１０次／分，呼
见棘波，胸部ｘ线片提示双肺渗出，右肺为主，
吸１６次／分，血压１１０／７０ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝
头颅ＣＴ未见异常。目前患者正在积极抢救中，其
１．３３ ｋＰａ）。昏迷状态，皮肤、黏膜无黄染、淤点
病情危重且昏迷原因不明，请上级医师指导。
及淤斑，浅表淋巴结未触及肿大。双瞳孔等大等
主治医师根据患者病史，初步分析如下，昏
圆，直径约２ ｍｍ，光反射欠灵敏。唇无紫绀。颈
迷的原因可分为颅内及颅外病变两大部分，根据该
软，气管居中，甲状腺无肿大。呼吸正常，双肺闻
患者的临床表现和头颅ＣＴ阴性结果，不支持脑血
及少量湿哕音，心浊音界不大，心律整齐，心率
管疾病、颅内占位病变，而患者的脑电图有较多慢
１１０次／分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平
波散发，但未见棘波，进一步询问家属，其无癫痫
软，肝、脾肋下未扪及，无腹部包块，无移动性浊
史，故应先考虑颅外疾病的可能性，但具体是哪种
音，肠鸣音５次／分。神经系统检查：昏迷状态，四
颅外疾病导致昏迷需进一步鉴别。现请上级医师对
肢肌张力偏高，存在不自主运动，双侧病理征阴性。
实验室及辅助检查：入院后急行常规实验室及
该患者的诊疗予以指导。
辅助检查，血常规示血红蛋白１３１ ｇ／Ｌ，白细胞
副主任医师该患者诊断尚不明，目前应先维
１４．２×１０ ／Ｌ，中性粒细胞０．９１，血小板１１２×
持生命体征，并积极寻找病因。昏迷的原因主要分
１Ｏ ／Ｌ。尿、粪常规正常。生化检查示乳酸５．３
为７大类，分别为：重症急性感染、颅脑非感染性
ｍｍｏｌ／Ｌ，血清肌酐６５￣ｍｏｌ／Ｌ，血钾４．３ ｍｍｏｌ／Ｌ，
疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病、水电解质
血钠１４５．４ ｍｍｏｌ／Ｌ，血氯９８．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，血钙２．０６
平衡紊乱、外源性中毒、物理性及缺氧性损害。结
ｍｍｏｌ／Ｌ，指尖血糖７．８ ｍｍｏ］／Ｌ，胆碱酯酶６ ６８５
合此病例，患者急性起病，白细胞升高明显，肺部
Ｕ／Ｌ，血氨３１．９￣ｍｏｌ／Ｌ，心肌酶谱、血清肌钙蛋
有湿哕音，乳酸升高，有急性感染的可能，但患者
白、指脉血氧饱和度正常。胸部Ｘ线片示双肺有
无畏寒发热、血压下降、灌注不足导致尿量减少、
肺部无大量渗出等重症感染表现，故仅可怀疑为肺
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｇ．ｉｓｓｍ ０２５３－９８０２．２０１２．０９．００２
部轻症感染，且患者无肺部基础疾病，指脉血氧饱
作者单位：江苏南京市高淳县人民医院ＩＣＵ（２１１３００） 和度正常，不支持肺性脑病。患者昏迷，时有四肢
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抽搐，肌张力升高等体征，但无神经系统的定位体
征，头颅ＣＴ阴性、脑电图未见棘波，故颅脑非感
及开放气道、吸痰抢救处理后生命体征恢复正常。
其后行体格检查示：体温３７．６℃，脉搏１００次／
分，呼吸１５次／分，血压１３０／８０ ｍｍ Ｈｇ，指脉血
染性疾病的依据不足。患者无心脏病病史，心肌酶
谱正常，心电图仅偶有窦性心动过速，心率１１０次
氧饱和度９９％。意识清，精神萎靡，双肺呼吸音
粗，可闻及湿哕音。心脏及腹部体格检查阴性。再
次询问患者病史，患者诉既往因有“偏头痛”３
年，故自服卡马西平及西比灵治疗，“头痛”症状
控制可，此次发病前因与丈夫争吵，自服卡马西平
８Ｏ粒及西比灵８粒。本例最终诊断为混合药物中
／分，心源性昏迷可能性不大。患者无肝炎病史，
血氨正常，亦不支持肝性脑病的可能。患者指尖血
糖仅稍偏高，电解质、肌酐正常，不支持内分泌、
水电解质平衡紊乱所致昏迷。患者于夜间发病，无
外伤及居住环境封闭导致缺氧等情况。
综合以上分析，需考虑外源性中毒的可能性，
首先考虑药物中毒，诊断药物中毒的关键在于有明
确的药物接触史和相关临床表现，导致药物中毒的
常见药物有农药、苯二氮革类、巴比妥类及某些抗
精神病药物，需进一步询问家属有无相关的服药
史。其次为有机磷农药中毒，此类患者可表现为昏
迷、肌肉颤动、脑电图异常等，还可表现为呼吸气
体中闻及明显大蒜味，有瞳孔缩小、流涎等，查胆
毒（卡马西平和氟桂利嗪）。请上级医师对急诊救
治此类中毒患者的要点进行总结。
副主任医师患者诊断已明确，治疗上继续加
强药物的排泄，防治并发症。卡马西平又名酰胺咪
嗪，是杂环类（亚氨基二苯乙烯）广谱抗癫痫药，
有镇静抗惊厥及抑制三叉神经痛作用。口服后在胃
肠道几乎被完全吸收，４—８ ｈ血药浓度达峰值。
本品血药浓度＞２０ ｍｇ／Ｌ即可出现中毒现象，口服
２０ ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）时血药浓度即可达７—８ ｍｇ／Ｌ¨ 。
其半衰期为１８—６５ ｈ，个体差异较大。正常血药浓
度为４～１０ ｍｇ／Ｌ，５０ ｍｇ／Ｌ为致死浓度，日服用
５ ｇ即可致死 。而本例患者１次口服卡马西平约
碱酯酶明显降低，病史中有服用农药病史，此患者
无上述表现。
现应马上进一步详细询问家属，因诊断未明，
故治疗暂同前。
３第２次查房（３月１日１２：００）
住院医师按上次查房上级要求，再次详细询
问家属病史，家属诉患者有自服治疗“偏头痛”
药物的习惯，于１１：００回家寻找有无用药线索，
８０片（８ ｇ），必然导致急性中毒。国外报道卡马
西平中毒时瞳孔可能扩大，这与其他抗癫痫药中毒
不一样，值得临床医师重视＿３ Ｊ。氟桂利嗪为新型
选择性钙拮抗药，可以用于典型或非典型偏头痛的
预防性治疗。不良反应主要为：①嗜睡和疲惫最常