PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNERS

外国人体格检查表

PHYSICALEXAMINATIONRECORDFORFOREIGNERS

附表：外国人体格检查表（其中肝功能、胸透、澳亢、艾滋病为必检项目）

Appendix:ThePhysicalExaminationRecordforForeigner(Liverfunction,chestX-rayand

AIDSarerequireditems)

姓名

Name

性别□男Male

Sex□女Female

出生地址

BirthPlace

出生日期

Dateof

birth

血型

Bloodtype

照片

Photo

现在通讯地址

Prentmailingaddress

国籍

Nationality

过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）

Haveyoueverhadanyofthefollowingdia?

（Eachitemmustbeanswered“Yes”or“No”）

斑疹伤寒Typhusfever□No□Yes菌痢Bacillarydyntery□No□Yes

小儿麻痹症Poliomyelitis□No□Yes布氏杆菌Brucellosis□No□Yes

白喉Diphtheria□No□Yes病毒性肝炎Viralhepatitis□No□Yes

猩红热Scarletfever□No□Yes产褥期链球菌Puerperalstreptococcusinfection

回归热Relapsingfever□No□Yes□No□Yes

伤寒和副伤寒Typhoidandparatyphoidfever□No□Yes

流行性脑脊髓膜炎Epidemiccerebrospinalmeningitis□No□Yes

是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）

Doyouhaveanyofthefollowingdiaordisorderndangeringthepublicorderand

curity?

（Eachitemmustbeanswered“Yes”or“No”）

毒物瘾Toxicomania----------------------------------------------------□No□Yes

精神错乱Mentalconfusion---------------------------------------------□No□Yes

精神病Psychosis：狂躁型Manicpsychosis------------------------------□No□Yes

妄想型Paranoidpsychosis----------------------------□No□Yes

幻觉型Hallucinatorypsychosis-----------------------□No□Yes

身高

Heightcm

发育情况

Development

视力左L

Vision右R

辨色力

Colorn

耳

Ears

体重

Weight

营养状况

Nourishment

矫正视力左L

Correctedvision右R

皮肤

Skin

鼻

No

血压

Bloodpressure

颈部

Nest

眼

Eyes

淋巴结

Lymphnods

扁桃体

Tonsils

心

Heart

脊柱

Spine

其他所见

Otherabnormalfindings

胸部X线检查

ChestX—rayexam

肺

Lungs

四肢

Extremities

腹部

Abdomen

神经系统

Nervoussystem

心电图

ECG

化验室检查

（包括血清学诊断）

Laboratory

Exam

（Serodiagnosis）

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病

Noneofthefollowingdiasordisordersfoundduringtheprentexamination

霍乱Cholera性病Venereal

黄热病Yellowfever开放性肺结核Openinglungtuberculosis

鼠疫Plague爱滋病AIDS

麻风Leprosy精神病Psychosis

意见检查单位盖章

SuggestionOfficialStamp

医师签字日期

SignatureofphysicianDate