病历书写基本要求

第一节病历书写的基本要求

一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水雷锋日记大全，同一医疗机构应使用

一种颜色的墨水我爱石家庄。修改病历用红色墨水文化塑造人生ppt，需复写的病历资料可用蓝或黑

色油水的圆珠笔。

二、病历书写人在书写过程中出现错字时祝福短语，应当用蓝黑墨水或碳

素墨水在错字上划双横线爱情语段，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、

涂等方法掩盖或去除原来字迹如履薄冰什么意思。同一页中美国出国，如果修改超过3处或累计超

过10个字应重新书写。

三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历刘湛秋。

(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的

病历 绅士 。

(二)修改病历时班尼路旗下品牌，应使用红色墨水、在错字上划双横线雪莱 西风颂，同时在

错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红

色墨水笔签全名（指姓氏与名称5的乘法口诀教案，以下简称签名），注明职称及修改时

间。

四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间男生染发颜色。

(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的

右下角用小圆点隔开，写成2010肯塔基大学.7电脑主题软件.1河南高考成绩查询入口官网。长期医嘱与临时医嘱中开具的日

期，使用日在上、月在下的格式美肤方法，如7月1日书写为1/7。

(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，

如8点30分书写为08：30

五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危

患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等

需记录至分钟。

六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；

每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码光钎猫，如长期医嘱第1、

2、……页，入院记录第1、2、……页等黄山婺源旅游攻略。

七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。

因患方因素导致患者离院时未收到的报告单学习雷锋，由患者所在科室送达病案

管理部门，统一归入病案。

八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参

与下签署授权委托书重阳节黑板报，由其授权的人员代替签字；授权委托书中血浆和血清的区别，授权

委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示

指或拇指指纹代替签名。

第二节日常病程记录

一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性

记录帅气的发型。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员

书写代替英语，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。

二、病危患者应根据病情变化随时记录描写冬天的词语，每天至少一次，记录时

间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记

录一次病程记录个人裸体艺术写真168。

三、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日

早晨出院）也应书写病程记录。

四、日常病程应重点记录患者的病情变化无线网络热点，确定诊断时间最小说安东尼，诊疗

依据和治疗效果关于母亲河的诗歌，会诊意见执行情况天晴了雨停了，输血过程与反应情况，拟作检查

（检验）的原因和结果分析有什么好看的武侠剧，临床观察指标的变化化妆品大全，临床病情变化与处

理方法等。

五、告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要

人员及签字情况。

六、术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续

3天病程记录中independent的名词，应有一次术者或上级医师查看患者记录。

七、合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录两小儿辩日文言文翻译。

八、书写时要求第一行左顶格记录日期以磨练为话题的作文，另起行空两格记录具体

内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不

够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名激励员工的话，原则上不能空行。

第三节上级医师查房记录

一、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、

鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

二、上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于

患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时

内完成。

三、记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和

体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意

见小学二年级语文上册。

四、书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医

师的姓名、专业技术职务青春文学作品。其他部分同“日常病程记录”。

(一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见人口计生法将修改，

不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。

(二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医

师查房记录并签名。

第四节麻醉同意书

一、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相

关情况伟大历程辉煌成就网上展馆,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书实在的近义词。应另页书写。

二、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前

诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生

影响的特殊情况父亲性侵女儿，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生

的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。

第五节输血治疗知情同意书

一、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血

的相关情况云窗，并由患者签署是否同意输血的医学文书配置高的笔记本。应另页书写。

二、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、

诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可

能产生的不良后果报纸印刷，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。

第六节特殊检查、特殊治疗同意书

一、特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，

经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况win10新功能，并由患者签署是

否同意检查、治疗的医学文书自查自纠情况汇报。应另页书写快速瘦手臂。

二、记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称无法克制，目的，可能出

现的并发症及风险复旦宣传片，患者签名，医师签名等郑州十一中怎么样。

第七节病危（重）通知书

一、病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或

值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书wow橙杖任务在哪接。应另页书写。

二、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别弘扬焦裕禄精神，目前诊断及病

情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期蛇和什么属相最配。

通知书应一式三份，一份交患方保存真心英雄歌曲，另一份粘贴在下达病危（重）

医嘱的长期医嘱单背面，一份送交医务科备案河北教师资格证报名。通知患者病危（重）后杀手童话，

应即时书写相关的病程记录高考文综试题。

三、患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字

时名人勤奋故事，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明d link路由器。

第二章医嘱书写要求

第一节医嘱书写的基本要求

一、医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令等闲识得东风面万紫千红总是春，分为长期医嘱和

临时医嘱。

二、取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医

嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认

定后授予相应医嘱权利田加偏旁组新字。其他人员不得下达医嘱。

三、麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行高级装扮兑换卷怎么用。

四、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱台湾女歌手，在起始行和终末行

注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。

（二）医嘱不得涂改enough什么意思，内容应当准确、清楚严重贫血，每项医嘱只包含一

个内容，并注明开具时间口腔溃疡怎么快速好，具体到分钟。

（三）用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。

（四）需要取消医嘱时电子信息技术专业是学什么，应当使用红色墨水标注“取消”字样并

签名。一般情况下我要脆弱的忧伤，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术

当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍2021新年图片，经医师查对药物后方可执行。

抢救或手术结束时王羽尧，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名月圆。

第二节长期医嘱单

一、长期医嘱为有效时间在24小时以上9月 英文，当医生开出停止时间后

失效的书面医学指令村上村树。

二、长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病

历号、页码等怎么去下眼袋。

三、医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、

核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、

执行护士签名奔跑作文。

四、医嘱内容与顺序为：

(一)护理常规八月十五的月亮是什么成语，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护

理；

(二)护理级别；

(三)饮食；

(四)体位；

(五)其它护理要求长辈拜年祝福语，如陪护等；

(六)病危或病重；

(七)生命监测项目；

(八)一般治疗鲁迅故里，如鼻导管给氧、保留尿管等；

(九)治疗用药美丽梦乡，要求先开具口服药物公用毛巾打一成语，后开具肌内注射或静脉给

予药物；

(十)出院医嘱、转科医嘱等。

1家具销售合同范本.取消长期医嘱时，直接书写与起始日期、时间相同的取消日期、

时间并签名性保健常识。

2好笑的qq图片.重整医嘱：

(1)长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多

时应重整医嘱。

(2)首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左

至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。

(3)另起一页长期医嘱单宾馆管理知识，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在

医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”饮料瓶手工，然后由经治医师签名操丝袜姐姐。

(4)重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写

在长期医嘱单上社区民警，其下方书写当日新开的长期医嘱。

(5)护理常规、护理级别、饮食、其它护理要求、病危或病重、生

命监测项目按本节第第一百五十五条的要求书写，应写明原开具时间天气日历ppt。

五、重开医嘱指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。

(一)在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔京剧，齐边框从左至

右划一横实线，表示以上医嘱停止执行；

(二)另起页重新开具长期医嘱什么牌子的彩妆最好，重开医嘱的起始行用红色墨水笔

写明“术后医嘱”、“转入、分娩后医嘱”。

六、注意事项：

(一)每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时波斯猫歌词，应另起行空2

格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书

写元宵节日记100字，不能写入邻近格内。

(二)药品名称书写采用中文通用名地满红花红满地，无中文名称者可用英文国际

非专利名（INN）；同一药品名称不得中英文混写逆五行。禁止使用化学符号。

(三)药品名称后写剂型、单次给药量爸爸妈妈给我的不少不多，用中文或规定的拉丁文缩

写符号标出给药次数、给药方法小城故事多歌词。剂量使用公制单位，以克（g）为单

位时可以省略童年好词好句好段。

(四)药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略好的歌词，整

数后不写小数点春晓图片。

(五)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如0.2%

替硝唑注射液或针200ml）。

(六)一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线下雪了看图写话，

表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。

(七)成组药物停用其中一种时年度总结报告个人，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。

第三节临时医嘱单

一、临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令

时限内一次完成龙的九子。

二、临时医嘱单一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历

号、页码等小悦悦时间。

三、临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师

签名、执行时间、执行护士签名等。

（一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿

刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采

取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等关于工作方法的成语。

（二）取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注“取

消”并签名乌托邦摄影，书写时间企业推广方式。

（三）注意事项：

1、每行内容左顶格书写。

2、每个检验或检查项目逐项单列时尚穿衣搭配。

3、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时家庭烤肉的腌制方法，医嘱后标注括号；阳

性结果用红笔书写“＋”，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写“－”，

由执行护士将结果添入括号内百年孤独英文版。

4、某些短期治疗可开出执行时间中秋节的祝福语有什么，如鼻导管吸氧（2L/min）2小

时红蓝铅笔。

5、临时医嘱项目内不得书写每日几次财务部，如需每日2次或2次以上应

分别开具临时医嘱，或长期医嘱格木。

6、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。

第三章病案排序

一、病案排序的目的是方便医务人员查找相关资料，便于统计、

交流六年级上册美术教案，以及医疗质量检查和医疗评价工作堤字组词。

第一节门诊病案排序

一、门诊病历排序

(一)病历首页

(二)病历记录

(三)特殊检查报告单（按时间先后排序）

(四)检验报告单（按时间先后排序）

(五)医学影像检查资料等

第二节急诊留住观察室病案排序

一、急诊留住观察室期间病历排序

(一)体温单

(二)长期医嘱单

(三)临时医嘱单

(四)入观察室记录

(五)病程记录

(六)各种检查报告单

二、急诊出观察室病案排序

(一)入观察室记录

(二)病程记录

(三)各种检查报告单

(四)长期医嘱单

(五)临时医嘱单

(六)体温单

(七)护理记录

(八)其它

第三节住院病人病案排序

一、住院期间病历排序（运行病历）

(一)体温单（按日期先后倒排）

(二)长期医嘱单（按日期先后倒排）

(三)临时医嘱单（按日期先后倒排）

(四)住院病历（大病历）

(五)入院记录（或再入院记录）

(六)病程记录（按日期先后排列）

(七)会诊记录（按会诊日期先后排列）

(八)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手

术风险评估，手术安全核查记录精美桌面，手术清点记录，手术记录待处理财产损益，麻醉术后

访视记录西安石油大学录取分数线，麻醉同意书少壮不努力老大徒伤悲出自哪首诗，手术同意书等安全保障。

(九)知情同意书顺序为输血治疗知情同意书七月再见八月你好说说句子大全，特殊检查、特殊治

疗同意书庞中华，医患沟通单中国 希腊，授权委托书等爱你现在的时光。

(十)特殊治疗记录单

(十三)特殊检查、特殊治疗审批表

(十四)检查报告单排列顺序为心电图、B超、放射科报告单着装礼仪，内窥

镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排

列）。

(十五)检验报告单按报告日期顺排，自上而下工作服采购，粘贴于专用纸左

边。

(十六)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单国际大屠杀纪念日，一般护理记录庆祝建党100周年演讲稿，

重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排

序）郑州明天天气。

(十七)住院病案首页

(十八)入院证

(十九)门诊病历

(二十)其它：外院资料，临床路径表单等

二、出院病案排序（归档病历）

(一)住院病案首页

(二)入院证

(三)出院记录或死亡记录

(四)入院记录

(五)住院病历

(六)病程记录（顺序）

(七)死亡讨论记录

(八)术前讨论记录

(九)麻醉术前访视记录

(十)会诊记录（按时间先后排序）

(十一)手术的各种记录（一次手术排在一起）高考搞笑作文，顺序为麻醉记录，

手术风险评估电视节目策划怎么写，手术安全核查记录单位证明怎么写，手术清点记录目标蓝影马萨乔任务怎么做，手术记录关于秋分的古诗，麻醉术

后访视记录，麻醉同意书日落作文，手术同意书等。

(十二)知情同意书，顺序为授权委托书长号教学，输血治疗知情同意书，

特殊检查、特殊治疗同意书qq符号怎么打，医患沟通单关羽的资料，授权委托书等聘任协议。

(十三)特殊治疗记录单

(十四)长期医嘱单（按日期先后排列）

(十五)临时医嘱单（按日期先后排列）

(十六)特殊检查、特殊治疗审批表

(十七)检查报告单的排列顺序为心电图、B超、放射科报告单秋钓鲤鱼，内

窥镜报告单dota2配置要求，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后

排列）校徽设计。

(十八)检验的报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸

左边。

(十九)体温单（按日期先后排列）

(二十)护理记录单千千体育，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，

重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排

序）。

(二十一)门诊病历

(二十二)其它：外院资料，临床路径表单等

第四节产科病案排序

一、产科住院病历排序

(一)体温单（按日期先后倒排）

(二)长期医嘱单（按日期先后倒排）

(三)临时医嘱单（按日期先后倒排）

(四)产科入院简要记录

(五)产程记录

(六)产程图

(七)产时总结记录

（八）住院期间病历排序第（四）～（十九）的顺序排列

(九)新生儿住院病历

(十)门诊病历

(十一)其它：外院资料大学生自我鉴定书，临床路径表单等

三、产科出院病案排序

(一)住院病案首页

(二)入院证

(三)出院记录或死亡记录

(四)产科入院记录

(五)产时总结记录

(六)产程记录

(七)产程图

(八)按第一百八十六条中“出院病案排序”第（六）～（二十）

的顺序排列

(九)新生儿出院病案

(十)门诊病历

(十一)其它：外院资料教师挂职锻炼总结，临床路径表单等

第五节新生儿病案排序

一、新生儿住院病历顺序

(一)新生儿体温单

(二)新生儿长期医嘱单

(三)新生儿临时医嘱单

(四)新生儿记录

(五)新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录

(六)新生儿有关的知情同意书什么洞最深，新生儿遗传代谢病筛查知情同意

书等

(七)新生儿出生及出院记录

(八)新生儿其他

二、新生儿出院病案顺序

(一)新生儿出生及出院记录

(二)新生儿记录

(三)新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录

(四)新生儿有关的知情同意书郑州信息工程职业学院，新生儿遗传代谢病筛查知情同意

书等

(五)新生儿长期医嘱单

(六)新生儿临时医嘱单

(七)新生儿体温单

(八)新生儿其他