高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划

黑石中心卫生院2019年高血压、2型糖尿病患者

健康管理服务工作计划

随着社会经济的发展，居民生活方式的改变和老龄化的加速，高

血压病、2型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致

残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带

来沉重的负担。因此，慢病的防治显得尤为重要，而慢病的防治的重

心则在基层卫生乡镇卫生院，慢病的预防是慢病防治最有效的手段，

乡镇慢病的防治工作质量直接关系到慢病患者防治的效果。为此我院

将慢病防治工作纳入年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结

合，预防为主”的道路。根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》

有关高血压、2型糖尿病规范管理的要求，特制定2019年慢病规范

管理工作计划。

一、工作目标

1、利用现有慢病基础信息管理系统网络对2型糖尿病和高

血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，

由村医分管此项工作，卫生院慢病专干监督管理，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，严

格贯彻执行35岁以上患者首诊测血压制度，早期发现高血压、2型

糖尿病患者，提高高血压、2型糖尿病的早诊率和早治率。

3、3、加强高血压、2型糖尿病患者的随访管理，提高高血

压、2型糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和2型糖尿病患

者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、2型糖尿病并发症

的发生。

4、4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，

个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体

化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、2型糖尿病管

理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、2型糖尿病专题

知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、2型糖尿病的防治知

识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、2新糖尿病电子档案管理系统和纸质版

的健康档案。

7、二、建档工作目标

8、1、建立本辖区居民健康档案，建档率符合服务规范的要求。

9、2、建立高血压、2型糖尿病患者的健康档案，应有随访记

录、治疗记录及健康教育记录。

10、三、实施计划

11、建立慢病工作制度；对辖区一般人群、高血压和2型糖尿

病高危人群开展健康教育和预防工作，对高血压、2型糖尿病患者

进行综合防治和健康生活方式指导。

１、高血压、2型糖尿病的筛查

利用建立基层居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗，免费测血压、

血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、2型糖尿病的疑似

病人，建立跟踪复诊机制。

２、高血压、2型糖尿病新病例的建档并规范化管理

将已诊断高血压、2型糖尿病新的病人进行登记建档，纳入系统

进行规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对筛查确诊的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查

和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要

求实行分类管理和随访。对高血压患者采用个性化药物治疗方案和健

康生活方式指导。当患者第一次血压控制不满意，二周随访调整药物

治疗方案，第二次血压控制不满意，二周随访并按规范要求及时转诊

到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、

随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技

术支持。

４、2型糖尿病患者的随访管理和转诊

对筛查确诊的2型糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗

方案，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求实行分

类管理和随访。对2型糖尿病患者实行综合干预包括药物和健康生活

方式指导。当患者第一次血糖控制不满意，二周随访调整药物治疗，

第二次血糖控制不满意，二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合

医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助2

型糖尿病患者制定自我管理计划，对2型糖尿病患者进行自我管理支

持。

高血压、2型糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、2型糖尿病高危人群的界定和筛查。

按照高血压、2型糖尿病高危人群的界定标准，通过日常

诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、2

型糖尿病高危人群。

２、高血压、2型糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展

健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高

血压、2型糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指

导，定期测量血压，血糖。

一般人群的健康促进

根据人群的健康需求，广泛开展高血压、2型糖尿病防治知识宣

传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少

危险因素，预防和减少高血压、2型糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、2型糖尿病防治知识宣

传橱窗，每年至少出4次相关内容，制作高血压、2型糖尿病防治知

识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。

２、做好慢病宣传日：以慢病相关宣传为主线，通过“世界

高血压日”（5月17日）、“世界无烟日”（5月31日）、“全国高血

压日”（10月8日）和“联合国糖尿病日”（11月14日）等宣传日，

利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，

开展了健康教育和知识传播。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《中国高血压

防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培

训，每季度1次，必要时酌情增加培训次数，以提高对高血压、2型

糖尿病的管理质量。

五、评估

１、过程评估

高血压、2型糖尿病建档动态管理情况，高血压、2型糖尿病随访

管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁以上患者首诊测血压开展

情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、2型糖尿病防治知识知晓率，高血压、2型糖尿病相关危

险行为的改变率，高血压、2型糖尿病的血压、血糖控制情况和药物

规范治疗情况。

六、指导和考核

１、我院负责对辖区内的村卫生室指导和考核，提出改进意见及

时反馈到被检单位。

２、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章

制度，加强自我检查。

黑石中心卫生院公卫科

2019年01月08日