（2011—2012学年）国家助学金申请审批表
学校：院系：专业：班级：
姓名
本
人
情
况
身份证号
家
庭
经
济
情
况
家庭户口
家庭月总
收入
家庭住址
认定情况
姓名
家
庭
成
员
情
况
年龄
学号
政治面貌
性别
民族
出生年月
入学时间
联系电话
A、城镇B、农村收入来源
家庭人口总数
邮政编码
元人
A、家庭经济特别困难B、家庭经济一般困难
与本人关系工作或学习单位
申请
理由
申请人签名（手签）：2011年10月18日
院
(系)
意
见
同意推荐档
（院系公章）2011年10月21日
学
校
意
见
同意
（学校公章）2011年10月28日
制表：全国学生资助管理中心2010年版
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