孤独症儿童粗大动作评估表

二、孤独症儿童粗大动作评估表

评估次数

评估日期

儿童年龄

评估员

第一次

岁月

第二次

岁月

第三次

岁月

序号评估范围评估项目

坐姿双手离地献给教师节的画，转动躯

干

评估记录

（P、E、F或X）

第一

次

第二

次

第三

次

参考年龄备注

1

▲2

3

★4

▲5

●6

●7

●8

▲9

10

11

●12

坐

13

●14

15

●16

▲17

站立

移动

爬

站姿

姿势

坐姿

7-8月

10-12月

12-24月

12-24月

12-24月

30-48月

53-60月

43-52月

9-10月

12-24月

12-24月

9-10月

9-11月

12-24月

12-24月

18-26月

12-24月

扶桌子由站转至坐地

坐矮凳上弯腰拣拾地上

玩具

独自站立5秒

站立时能弯腰拣拾地上

物品

单脚站5秒

单脚站10秒左右轮流

脚尖站8秒

灵活爬行

爬上楼梯

爬下楼梯

臀部移动

坐位转圈

坐姿站起

由蹲站起

站姿动作模仿

往前跌时做出向前踏步

反应

▲18

▲19

●20

▲21

22

23

●24

●25

▲26

▲27

●28

行走

▲29

▲30

▲31

▲32

●33

●34

●35

●36

37

●38

●39

●40

跳跃

●41

●42

●43

●44

往侧跌时做出向旁踏步

反应

往后跌时作出向后踏步

反应

单脚站一边6秒，一边

3秒

扶一手走

独自行走5步

双手抱大玩具向前行走

侧向行走

走直线

扶物上楼梯

扶物下楼梯

在15厘米宽的平衡木

上交替行走

两步上一级楼梯（不扶

物）

两步下一级楼梯（不扶

物）

一步上一级楼梯

一步下一级楼梯

踮脚走10步

在平地上倒退走直线5

步

脚尖贴脚后跟走3米

脚后跟行走3米

手扶弹跳

原地跳，双脚离地5cm

向前跳10cm

站在楼梯或台阶上往下

跳

跳上高5cm的台阶

跳过高度及膝的栏杆

左右跳3次

向前跨跳一步

12-24月

24-36月

60-72月

12-16月

12-24月

12-24月

21-22月

21-22月

18~36月

18~36月

24-36月

24~36月

24~36月

36-48月

36~48月

36-48月

36~48月

48-60月

48-60月

10月

24-36月

24-36月

24-36月

36-48月

48~60月

48~60月

48-60月

●45

●46

●47

●48

●49

50

●51

52

▲53

端

▲54

●55

●56

●57

抛

●58

●59

●60

●61

●62

●63

●64

65

●66

67

68

●69

●70拍

接

踢

击

推

跑

连续跨马跃步10步

连续侧滑步3米

连续向后跳10次

连续单脚跳8次

5秒内在3米距离内来

回跑

站立推球至1.5m远处

单手推网球至1.8m远

宽40cm的球门内

桌上推球10次

单手端半杯水步行3米

双手端盛物托盘步行3

米

单手-手过肩向前抛球

1摘一颗苹果 等你从门前经过.2m

双手-手过肩向前抛球

1小学三年级语文试题.2m

双手向下抛球至1爱家购物.5m

远处的目标

单手向下抛球至1.2m

远处的目标

单手-手过肩抛口袋至3

米远2米宽目标

双手过肩抛球至1.5m

远的目标

垂直挥拍击中吊球

横向挥拍击中吊球

用球拍向前发球1天猫双十一攻略.5m

向前踢球1米

踢球至距离1.8米远、

宽70厘米的目标

跑向球，踢固定球

双手接自1.5米远处抛

来的球

双手接自1.5米远处地

上弹回来的球

扔球后接弹起的球

双手连续向下拍球

48-60月

48~60月

60-72月

48~60月

48-60月

24-36月

36-48月

48~60月

24-36月

36-48月

36~48月

48~60月

48-60月

48~60月

48-60月

48~60月

36-48月

36-48月

60-72月

24-36月

36-48月

48~60月

36-48月

48~60月

68-72月

60-72月

●71

●72

单手连续拍球3次

左右手轮流向上拍气球

4次

60-72月

60-72月

备注：

★——代表观察项目

▲——代表观察或直接评估项目

●——代表同时考察儿童模仿能力的项目

项目号前面没有任何标注的为直接评估项目

评分方法：

通过（P）——记1分dwg文件，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目

中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意

识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目

不通过（F）——记0分广州二手房买卖，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目

题数_______________

过

总

____________

级别通过中间项未通

分_______