困难职工家庭走访调查表【模板】

困难职工家庭走访调查表

申请人

姓名

家庭住址

工作单位

家庭

困难

综合

情况

调查人员签字（两人以上）：

年月日

（包含家庭收入及致困因素）

家庭共同生活

人口数

联系电话

以上入户调查填写情况属实：

被调查家庭成员代表签字：

年月日

基层工会初审意见：

县（市、区）总工会帮扶中心审核意见：

附件2：

马鞍山市新增困难职工建档（帮扶救助）申请表

申请人姓名

身份证号

民族性别出生年月

联系电话

政治面貌

所属街道（社

家庭住址

住房类型

现（原）工作单位

本人月收入

是否享受低保

户口类型

区）

私房□租房□廉租房□

现工作状态

家庭人口

低保证号

建筑面积

参加工作时间工龄

每月低保金

家庭月总收入

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

受助人姓名

疾病名称

家

庭

成

员

情

况

姓名关系

性别

是否单亲□是□否是否医保□是□否

年龄

健康

状况

与申请人关系

医疗总费用

身份证号

□是□否

医保个人承担金额

身份月收入单位或学校

□是□否

是否有一定自救能力

申请

救助

原因

是否为零就业家庭

本人

承诺

本人对以上所填写资料的真实性负责党组书记，如审核时发现存在虚报或者隐瞒实

情、伪造证明材料的，本人承担相关责任，并按规定不予救助华硕台式机。

申请人签名：

所在单位（社区）工会意见：

单位工会（盖章）：

年月日

家庭月总收入元家庭成员人

区（园

家庭月人均收入元

个人自付

合计金额：万千百十元

医药费

区）、

社会保险、低保

等家庭收入状况

系统工

查询核实情况

分管领导批示（签字）：

会帮扶

审核意见：

核实情

况

审核人（签字）：

单位工会（盖章）

年月日

年月日

家庭年

总收入

家庭年

总支出

建档

标准

市职工

维权帮

扶中心

复核情

况

救助建议：

年月日

复核人（签名）：

年月日

市总领导审批意见：

年月日

附件3：

困难职工脱困登记表

姓名

性

别

联系方式

工作单位

家庭住址

致困因素

是否消除

困难职工签字：

脱困意见

入户调查员签字：（两人以上）

年月日

备注