西南大学助学金申请表【模板】

新鸿基地产郭氏基金表格一

西南大学助学金申请表

申报日期：

大学：

姓名：

学号：

出生地：省县（市）

家庭住址及邮政编码：

现时/曾经受其他团体（或个人）资助及金额：现时/曾经领取的困难补助及金额：

学院：

性别：

主修专业：

入学成绩：

身份证号码：

民族：

家庭电话：

户口类别︰

出生日期：年月日

奖助学金编号：

家庭成员：

(一)同住的成员--父母(监护人)/兄弟姐妹(未婚或已婚/在外读书或打工)/祖父母/外祖父母/其他家人

姓名关系年龄

本人

职业

学生--

工作

单位

月均

收入

姓名关系年龄职业

工作

单位

月均

收入

家庭人均月收入︰

上列家庭成员月均收入总和人民币___________元/_______口人=_____________元

(二)不同住但需供养的祖父母/外祖父母

姓名关系年龄职业

工作

单位

月均

收入

姓名关系年龄职业

工作

单位

月均

收入

(三)不同住、已婚的兄弟姐妹/因离婚而不同住的父或母

姓名关系年龄职业

工作

单位

月均

收入

姓名关系年龄职业

工作

单位

月均

收入

向家庭提供的经济支持，每月共计约___________元

过去一年的家庭情况及经济状况：

申请人签字

年月日

学院意见：

负责人签字／盖章

年月日

学生处意见：

负责人签字／盖章

年月日

学校审核意见：

学校盖章

年月日

填表及打印说明

一、本表一式两份质数和合数。

二、奖助学金编号由基金会统一编制。

三、请各学院（部）组织学生认真对待，如实准确填写表格所涉及的各项

内容recreational，特别是“家庭情况”和“收入情况”）（不可含糊、缺漏、虚报jinji，内容需仔细具

体，如家人有患病、残疾，请说明患哪种病、残疾部位；如家中户口为五保户、

特困户或低保户，请注明网络文明志愿者宣言，否则将影响审批结果）等洒脱的近义词，请做到字迹工整，清晰。

四、提供两张1寸免冠彩色照片，贴在表格右上角郭晓敏资料。

五、表格中“过去一年家庭经济状况”由申请人本人详细填写并签名。

六、表格中“学院意见”请主管学生工作的党委书记（副书记）填写、签名

加盖学院公章nba名人堂成员。

七、本表正反面打印。