受伤和解协议书范本

编号：_____________

受伤和解协议书

甲方：___________________________

乙方：___________________________

签订日期：_______年______月______日

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甲方：

身份证号码：

住址：

乙方：

住址：

鉴于：

1、甲方于20XX年XX月XX日至XX月XX日在XX小区门口滑倒致腰部受伤并在

XX市XX医院就医治疗；

2、甲乙双方对于事故原因以及责任分担均存有异议；

基于此，本着求同存异的原则达成如下和解协议：

一、乙方一次性支付甲方元人民币，该款于本合同签订时支付；

二、甲方应当在出院后将住院医疗票据提供乙方花千骨大结局，若甲方获得医院费用票据上记

载的社会保险统筹支付之外的医疗保险赔偿，则甲方应当将该笔赔偿支付给乙

方；

三、甲方不得再就其受伤产生的包括但不限于医疗费、康复费、续医费、残疾辅

助器具费、交通费、住宿费、误工费、伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿

金、被抚养人生活费、被扶养人生活费、精神损害赔偿金等现有法律所规定的人

身损害赔偿的任何项目向乙方提起任何请求、控告、投诉；

四、本协议签订后放空自己，双方基于甲方受伤事宜所产生的法律关系终结；

五、本协议自签订之日起生效，双方因履行本协议发生的争议应当协商解决，协

商不成任何一方均可向人民法院起诉。

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