门诊共济，通过统筹报销的保障机制

发展历程

2020年3月，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，着力补齐门诊保障短板。

2020年8月26日，国家医疗保障局起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，向社会公开征求意见。

2021年4月，中国国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，就更好解决职工医保参保人员门诊保障问题提出意见。

国家政策

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，就更好解决职工医保参保人员门诊保障问题提出意见。意见指出，要将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

关于职工医保门诊共济保障

覆盖哪些人群？

普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。

支付比例是多少？

· 政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

· 针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。

※ 同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。

保障范围是什么？

· 在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

· 根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

· 不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

· 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

· 探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

付费机制如何完善？

· 对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。

· 对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。

· 对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

· 科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

关于职工个人账户改革

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

政策解读

门诊共济保障改革，一个明显的变化是原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入，而是留在统筹基金共济使用。

专家介绍，这里需要了解“共济”的含义。它是保险的本质，也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险。试想一下，当人们发生大病，但个人账户不足支付时，谁来帮你？谁又能保证年轻时就一定不发生大病，年老多病时积存的个人账户资金一定能够支付得起大病费用？