民事起诉状[003]

更新时间:2024-11-07 13:36:16 阅读: 评论:0


2022年8月28日发
(作者:衡阳养老保险查询)

民事起诉状

(机动车交通事故责任纠纷)

原告:xxx(公民身份号码:……),男/女,xxx年xx月xx日出生,x族,

工作单位……,户籍所在地……,现住……,(手机或者座机号码

等)……。

委托代理人/法定代理人:xxx。

被告一:xxx(公民身份号码:……),男/女,xxx年xx月xx日出生,x族,

工作单位……,户籍所在地……,现住……,(手机或者座机号码

等)……。

被告二:北仑xxx公司,住所地xxx。

法定代表人:xxx,职务:xxx。

被告三:xxx保险公司,住所地:xxx。

负责人:xxx,职务:xxx。

诉讼请求:

1.依法判令被告三在交强险责任限额内赔偿原告医疗费用、死亡伤残赔偿金

及财物损失共计xxx元;

2.超出交强险责任限额的医疗费用、误工费、护理费、住院伙食补助费、交

通费、营养费、残疾赔偿金(死亡赔偿金)、残疾生活辅助器具费、精神损害抚

慰金及财产损失等共计xxx元,由被告一赔偿;

3.被告二对被告一的赔偿义务承担连带责任;

4.诉讼费用由被告负担。

事实和理由:

xxx年xx月xx日xx时,在北仑区明州路10000号附近被告一驾驶浙B0000

号小型客车与原告发生碰撞,造成原告倒地受伤。经交警部门认定,被告一承担

本起交通事故的全部责任,原告不承担事故责任。原告受伤后在北仑区人民医院

接受。本起事故给原告造成的损失有……。被告一作为直接侵权人,承担事

故的全部责任,应承担赔偿责任。被告二系被告一雇主,应依法承担连带责任。

事故车辆在被告三处投保了交强险,被告三应在交强险责任限额内承担责任。因

原、被告协商未果,现诉至法院,希判如所诉。

此致

市北仑区人民法院

起诉人:(签名或盖章)

年月日

【填写说明】

1.请用钢笔或水笔书写。

2.若原告或被告是法人或其他组织,则列明名称及统一社会信用代码、组织

机构代码或企业注册号,住所地及实际经营地,法定代表人或负责人姓名、职务。

对被告出生日期确实不知的,可写其年龄。

3.应提供的证据一般有:事故责任认定书、病历资料、医疗费票据、户口簿、

鉴定意见,等。

4.副本及证据材料份数按对方当事人人数提供。


本文发布于:2022-08-28 18:18:03,感谢您对本站的认可!

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标签:法律起诉
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