法律援助告知承诺制参考格式文本【模板】

附件

告知承诺制参考格式文本

（一）法律援助申请表

姓名

身份证号

其他证件号

职业

健康状况

工作单位

申

请

文化程度

人

情

况

户籍所在地与身份证地址一致的请打“√’□，不一致的请填写：

户籍所在地

联系地址

（文书送达地

址）

说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容：

代理人姓名：身份证号：与申请人关系：

：联系地址：

申请法律援助的事项

申请法律援助的主要理由

申请法律援助事项所处审理阶段

民事：□一审□二审□再审申请□再审备注：

□劳动仲裁□仲裁□执行□其他

行政：□一审□二审□再审申请□再审

刑事：□侦查□审查起诉□一审□二审

□死刑复核□申诉□再审□其他

申请人接收法律援助文书的方式

□自行前往法律援助机构领取（本人自愿选择自行前往法律援助机构领

取法律援助文书方式的，应当按照法律援助机构通知的时间要求前往领取；本

人未在法律援助机构通知的时间内前往领取的，法律援助机构不承担逾期送达

的责任，本人将自行承担由此产生的法律后果。）

接

□邮寄送达（本人自愿选择邮寄送达法律援助文书方式的，提供的下

收

列地址作为本人接收法律援助决定书及法律援助过程相关法律文书、材料、诉

文

讼文书的送达地址，如因填写内容不准确或未及时向法律援助机构告知变更事

书

项，导致法律援助文书、材料及诉讼文书的无法送达或未能及时送达的，本人

方

将自行承担由此产生的法律后果。）

式

选择邮寄送达方式的，请填写：

送达地址：与联系地址一致的请打“√’□，不一致的请填写

：

收件人姓名：收件人电话：

本人承诺以上填写的信息和内容真实、准确，提交的其他法律援助申

请材料真实、准确，自愿接受法律援助机构通过书面核查、网络核查、公

示核查、实地核查等方式查证本人提交的申请材料的真实性。如有不实，

愿意承担以下责任和法律后果：（一）被依法终止法律援助；（二）偿付

法律服务费用；（三）构成犯罪的，依法被追究刑事责任。

申请人（签名）：年月日

（二）法律援助申请告知书

法律援助申请人：

现将申请法律援助有关事项告知如下：

一、办理事项的名称：申请法律援助

二、需提交的材料包括：（一）法律援助申请表；（二）身份

证或者其他有效的身份证明，代理申请人还应当提交有代理权的

证明；（三）经济困难申报材料；（四）与所申请法律援助事项有

关的材料。

三、提交法律援助申请材料的依据：《广东省法律援助条例》

第二十条、第二十一条、第二十三条和第二十四条

四、申请事项属于实行告知承诺制的18项证明事项范围的，

申请人可以直接提供自己当前已经持有的相关证件或证明材料

申请法律援助，无需提交经济困难申报材料；申请人也可以通过

签署《法律援助申请承诺书》进行书面承诺，无需提交相关证件

或证明材料，而申请人所提交的承诺书将作为经济困难申报材料

的一部分，法律援助机构有权根据需要通过书面发函给掌握相关

情况的单位核查、部门间网络共享核查、在政府网站或法律援助

机构指定场所公示、实地核查等方式进行查证。

（一）实行告知承诺制的证明事项包括以下18项：

1.领取最低生活保障金的证明；

2.低收入困难家庭证明；

3.申请人因民事诉讼获得人民法院司法救助的证明；

4.一年内因经济困难申请并获得法律援助的证明；

5.享受特困供养待遇证明；

6.接受政府临时救济的证明；

7.政府出资供养或者慈善机构出资供养证明；

8.困难残疾人家庭、重度残疾且无固定生活来源证明；

9.刑满释放、解除强制隔离戒毒后未就业、生活无着的证明；

10.义务兵、供给制学员及军属证明；

11.属于执行作战、重大非战争军事行动任务的军人及军属

证明；

12.烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属证明；

13.属于军队中的文职人员、非现役公勤人员、在编职工的

证明；

14.离退休人员由军队管理的证明；

15.预备役人员和其他人员执行军事任务的证明；

16.警察因公致残证明；

17.属于因公牺牲或者病故的警察的家属证明；

18.见义勇为证明。

（二）不适用告知承诺制的情形：

1.列入法律援助失信人名单的申请人，再次申请法律援助的；

2.列入全国信用信息共享平台、广东省公共信用信息管理平

台虚假承诺黑名单的；

3.因申请其他事项被其他部门列入虚假承诺黑名单的。

（三）虚假承诺的责任：依据《广东省法律援助条例》第四

十条第六款和第六十二条，申请人故意隐瞒与案件相关的重要事

实或者提供虚据、证件等欺骗手段获得法律援助的，应当承

担以下责任或者法律后果：

1.被依法终止法律援助；

2.偿付法律服务费用；

3.构成犯罪的，依法追究刑事责任。

依据《广东省证明事项告知承诺制试点工作实施方案》，对

故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺申请法律援助的，还应当承担

以下责任：

1.列入法律援助失信人名单；

2.成为政府失信联合惩戒对象并被公示。

特此告知。

XXX法律援助机构

年月日

（三）法律援助申请人承诺书

本人属于实行告知承诺制的18项情形之一（请在该情形框内打“√”）：

□1.享受特困供养待遇

□2.领取最低生活保障金

□3.低收入困难家庭

□4.接受政府临时救济

□5.由政府出资供养或者由慈善机构出资供养

□6.困难残疾人家庭、重度残疾且无固定生活来源

□7.申请人因民事诉讼获得人民法院司法救助

□8.一年内因经济困难申请并获得法律援助

□9.刑满释放、解除强制隔离戒毒后未就业、生活无着

□10.义务兵、供给制学员及军属

□11.执行作战、重大非战争军事行动任务的军人及军属

□12.烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属

□13.军队中的文职人员、非现役公勤人员、在编职工

□14.由军队管理的离退休人员

□15.执行军事任务的预备役人员和其他人员

□16.因公致残的警察

□17.因公牺牲或者病故的警察的家属

□18.见义勇为

申请人个人承诺

本申请人作出如下承诺：

（一）本人已经知晓《法律援助申请告知书》的全部内容；

（二）本人申请事项属于实行告知承诺制的18项法律援助证明事项范围，并自愿签订此

承诺书；

（三）本人符合适用告知承诺制的条件；

（四）本人愿意承担《法律援助申请告知书》所告知的因本人不实承诺、违反承诺的所有

法律责任。

上述承诺是本人真实意思的表示，本人清楚以上承诺的法律后果。

申请人（签名）：

年月日

本人同意□/不同意□有受理权的法律援助机构在政府网站或（法律

援助机构指定场所）对本人签署的《法律援助申请人承诺书》进行公示。（请在框内打“√”）

申请人（签名）：

年月日

（四）法律援助申请人家庭成员和经济困

难申报表

申请人个人承诺

本申请人作出如下承诺：

(一)本人已经知晓《法律援助申请告知书》的全部内容；

（二）本人填写的以下信息和内容真实、准确，提交的其他相关申

请材料真实、准确；

（三）本人能够在约定期限内，提交法律援助机构告知的相关材料；

（四）本人愿意承担《法律援助申请告知书》所告知的因本人不实

承诺、违反承诺的所有法律责任。

上述承诺是本人真实意思的表示，本人清楚以上承诺的法律后果。

申请人（签名）：

年月日

申请人个人情况

姓名身份证号

申请人家庭成员情况

家庭成员性与申请人

年龄

姓名别关系

所在单位职业

说明：1、家庭成员，是指申请人的配偶和与申请人共同生活的具有法定赡养关系的父母、祖父母、外祖父母，

具有法定扶养关系的兄、弟、、妹，具有法定抚养关系的子女、养子女、继子女、非婚生子女等。

2、家庭成员为未成年人的，“职业”一栏填写“学生”，“所在单位”一栏填写就读的学校；未读书

的，写明具体情况。家庭成员为退休人员的，在“职业”一栏注明“已退休”。家庭成员为失业或

其他无业人员的，在“职业”一栏注明“失业”或“无业在家”等情况。

申请人家庭经济状况

姓名

申请人

个人及

其家庭

成员收

入状况

（申请

之日前

12个月

的可支

配收

入）

关系

本人

工资性

收入

经营性

收入

总计

财产性

收入

转移性

收入

合计

说明：1、工资性收入包括工资、奖金、津贴、补贴等。

2、经营性收入包括种植、养殖、个体经营等扣除成本后获得的收入。

3、财产性收入包括利息、股息与红利、租金、知识产权等。

4、转移性收入包括养老金或者离退休金、辞退金、人身伤害以外的赔偿、保险、提取的住房公积

金、

征地补偿等。

别墅、高档住宅：无□有□

申请人

城镇房产及其面积：无□有□套，平方

个人及

米

其家庭

汽车（经营性运输工具除外)：无□有□

成员资

产状况

现金、储蓄存款、有价证券、高档消费品、收藏品等其他个人及家庭资产

款：元

重大支

出和其

他状况

备注

（五）送达回证

1.法律援助申请告知书

2.法律援助申请受理回执

送达文书名称

3.法律援助申请材料接收凭证

4.

5.

法律援助处

法援申〔〕号

送达方式

送达日期年月日

送达单位名称

案件受理编号

送达人

送达地址

受送达人

签名

代收人（签字）

及代收理由

拒绝或无法送达原因

备注

备注：1.送达回证用于证明向受送达人送达了相关文书。

2.送达方式参照《中华人民共和国民事诉讼法》关于送达的规定执行。

3.受送达人收到所送达文书后，须在送达回证上签收，并将本送达回证立

即寄回作出送达的法律援助机构。