事件调查笔录

案卷目录

序

号

1

2

装

题名

人民调解申请受理表

权利义务告知书

调查笔录

调解笔录

人民调解协议书

人民调解文书送达回执

回访记录

结案表

份数页数备注

3

4

5

6

订

7

8

9

10

11

线

12

13

14

15

16

17

18

19

20

授课：XXX

人民调解申请受理表

申请人：（自然人：姓名、性别、职业、住址、身份证号、等；法人或其他组织：

名称、地址、法定代表、姓名、职务等）

装

被申请人：（自然人：姓名、性别、职业、住址、身份证号、等；法人或其他组织：

名称、地址、法定代表、姓名、职务等）

订纠纷事实：（可附页）

年月日时，因

，导致

线，特向太平洋海洋工程（舟山）有限公司人民调解委员

会申请调解。

申请事项：因上述纠纷，特要求：

。

授课：XXX

申请人（签名）：被申请人（签名）：

申请日期：申请（同意）日期：

受理人

案由

受理方式

案卷编号

受理编号

调字（20）第号

受

理

意

见

装

建议

受理人

20年月日

订

主

任

审

批

意

见

同意受理

由人民调解员办理。

审批人：

20年月日

注备

说明：1、受理方式是指：（1）申请受理，即纠纷当事人一方或双方用口头或书面材料要求人

民调解组织解决他们之间的矛盾纠纷。（2）主动受理，即人民调解组织根据众反映、有关部

线门单位转告、纠纷信息员报告以及人民调解委员会在民间纠纷大排查中发现的矛盾纠纷，主动

及时登门调解。（3）移交受理，即已到党委政府及有关部门或公安、法院的矛盾纠纷，党委政

府及有关部门或公安、法院认为更适宜通过人民调解方式解决的，在征得当事人同意后，可以

移交当地人民调解组织调解；

2、受理编号是指受理登记时的编号；

3、案由是指婚姻家庭类、经济纠纷类、侵权行为类、相邻纠纷类、其他纠纷类。其中婚姻家

庭类纠纷又可分为离婚、解除同居关系、抚养纠纷、赡养纠纷、探望权纠纷、追索抚养费与赡

养费、收养纠纷、分割共同财产等；经济纠纷类又可分为担保纠纷、货款纠纷、合同纠纷、借

款纠纷等；侵权行为类纠纷可分为财产损害、人身损害、交通事故、工伤事故、环境污染、意

外事故、医疗事故等；相邻纠纷有涉及通行权、通风权、采光权和环境污染、噪声影响所引发

授课：XXX

的纠纷；其他类纠纷有名誉权纠纷、肖像权纠纷、土地山林纠纷、拆建纠纷、房屋纠纷、侵犯

商业秘密、著作权、专利权、知识产权、网上侵权、股票、期货纠纷等等。

授课：XXX

权利义务告知书

根据《中华人民共和国人民调解法》等有关法律、法规、规章要求，

现将人民调解委员会的性质、调解原则和法律效果，以及在调解中各方

当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下:

一、人民调解委员会是依法设立的调解民间纠纷的众性组织。人

民调解委员会调解民间纠纷，不收取任何费用。

二、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵循下列原则：

（一）在当事人自愿、平等的基础上进行调解；

（二）不违背法律、法规和国家政策；

（三）尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、

行政、司法等途径维护自己的权利。

三、在人民调解活动中，纠纷当事人享有下列权利：

（一）选择或者接受人民调解员；

（二）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；

（三）要求调解公开进行或者不公开进行；

（四）自主表达意愿、自愿达成调解协议。

四、在人民调解活动中，纠纷当事人承担下列义务：

（一）如实陈述纠纷事实；

（二）遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；

（三）尊重对方当事人行使权利。

五、经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双

方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质。当事人应当按

照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。双方当事人

可自调解协议生效之日起三十日内共同向人民法院申请司法确认，人民

法院依法确认后，一方当事人拒绝履行或未全部履行，对方当事人可向

人民法院申请强制执行。

（调委会章）

年月日

以上内容已由调解员告知，我们没有异议。

当事人签名：当事人签名：

装

订

线

授课：XXX

年月日年月日

调查笔录

时间:年月日时地点:

事由:

参加人:

调查人:被调查人:记录人:

装

笔录:

问：我们是太平洋海洋工程（舟山）有限公司调委会的人民调解员。今天

向你调查了解

纠纷一案的

订

有关情况。你是否愿意接受我们的调查？

答：我愿意。

问：对于我们向你调查的有关问题，你必须实事求是地回答，不应作虚假

的陈述，你是否明白？

答：我明白。

线

问：请介绍一下你的身份；并谈一下你与本案双方当事人之间的关系？

答：

授课：XXX

授课：XXX

装

订

问：除上述情况，你还有什么补充的吗？

答：

问：请你看一下笔录，如和你说的一致，请签字确认。

线答：和我说的一致。

被调查人(签名)调查人(签名)

参加人(签名)记录人(签名)

调解笔录

授课：XXX

调解时间：调解地点：

调解员：记录员：

当事人

装

笔录：

订

调解员：我们是调委会的人民调解员

我调委会于年月日受理你们的纠纷调解申请，向你们告知了

权利与义务，就本纠纷开始调解，你们对我们的调解员有什么意见？是否

线

申请回避？

双方当事人：

调解员：那请你们双方当事人就本纠纷提出各自的意见。

授课：XXX

授课：XXX

装

订

线问：除上述情况，你们还有什么补充的吗？

答：

问：请你看一下笔录，如和调解的内容一致，请签字确认。

答：和调解的内容一致。

当事人（签名）：

调解员（签名）：记录员（签名）：

年月日

人民调解委员会

授课：XXX

人民调解协议书

调字（20）第号

当事人基本情况：

当事人：

装

当事人：

订

上述当事人于年月日发生

纠纷，于年月日请求我会调解，我会于年月

日开始对该纠纷进行调解。调解前，我会已告诉各方当事人有关人

民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。经我会调解，各

方当事人认同纠纷的简要事实、争议事项如下：

线

经调解，各方当事人自愿达成以下协议：

授课：XXX

装履行协议的方式：

履行协议的地点：

履行协议的期限：

根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国人民调解法》

订

等有关法律和《关于审理涉及人民调解协议的民事案件的

若干规定》等的规定，本协议具有法律约束力，当事人应当按照约定履

行；如当事人之间就本协议的履行或者本协议的内容发生争议，一方当

事人可以向人民法院提起诉讼；双方当事人认为有必要，可以自本协议

生效之日起三十日内共同向人民法院申请司法确认。

线

本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人签名：

见证人签名：

人民调解员签名：

（调委会章）

年月日

人民调解文书送达回执

授课：XXX

文书名称

案卷编号

装

人民调解协议书

调字（20）第号

被送达人

送达时间

收件人（签名或盖章）

订送达地点

送件人（签名或盖章）

线

备注

注：受送达人不在时，可将文书交其成年家属或所在单位负责

人代收，代收人在收件人栏目内签字或盖章，并在备注栏中写

明与受送达人关系与代收理由。

授课：XXX

回访记录

当事人回访地点

回访时间调解协议编号调字（20）第号

回访事由

装

回访情况:

订

线

回访人（签名）

年月日

授课：XXX

结案表

案由受理日期20年月

日

协议书编号

双方当事人：

装

调字（20）第号

订

□调解成功

结

线

□调解不成功，于年月日告知双方当事人采用

途径解决纠纷。

□调解期间起诉，终止调解

□其它：

案

原

因

承办人结案时间

20年月

日

□满意□基本满意□不满意签名：

当事人评价

授课：XXX

□满意□基本满意□不满意签名：