新三板尽职调查清单(法律)

新三板尽职调查清单

（法律部分）

（仅为进入股转系统挂牌之目的）

0/36

提供文件注意事项

*****股份有限公司（下称“公司”）拟通过证券公司推荐股

份在股转系统挂牌公开转让，为帮助公司实现这一目标，本公司

需对公司的历史沿革、股本演变、资产、重大债权债务、规范运

作等方面进行尽职调查。现就提供尽职调查文件注意事项提示如

下：

一、本文件清单所列文件请提供纸质复印件及电子扫描件

（PDF）。PDF电子版用作电子申报使用，请务必保证扫描件清晰、

文档规范、按标题归类到文件夹；复印请统一使用A4纸复印，

并确保复印件的清晰及复印件与原件或正本的一致性。

二、请尽可能搜集书面证据。为便于参考，所提供的文件/

回答须按本清单的要求分类并标明序号（该等序号应与文件清单

序号一致），并提供分类文件目录，然后夹入大型活页文件夹内。

三、本文件清单所列明文件请尽量一次性完整提供。若已提

供了文件，请在文件备注一栏标明“√”，确实不适用的，则在

文件备注一栏标明“不适用”。若暂时无法提供，请在清单备注

栏说明。请在清单每一页加盖公司公章。

四、同一类文件请按时间先后顺序排列。

五、为避免工作的反复，请务必确保所提供的文件真实、准

确、完整。

六、请公司事先准备本文件清单所列文件。根据公司的时间

安排，我们会派人到公司协助收集，若有疑问请随时咨询。

七、对于公司所提供的资料、信息，我们将严格保密。

八、本文件清单仅供公司进入股转系统挂牌之用，请勿将本

清单传阅于任何第三方或用于其他任何目的。

九、随着对公司的逐步深入了解，根据需要，我们可能会要

求公司提供进一步的资料。

谢谢合作！

0/36

1/36

新三板项目尽职调查清单（法律部分）

一、拟挂牌公司的基本情况及历史沿革

1-1公司基本情况介绍（重点介绍公司发展历史、业务基本情况）

公司及公司下属控股子公司设立至今的全部工商档案文件（需

1-2

加盖工商局的查询专用章）

公司及各分支机构的营业执照、税务登记证、组织机构代码证、

1-3

分公司的工商信息查询单

工商

公司自成立以来的历次股东会、董事会、监事会之会议通知、底档

1-4

签到簿、会议议案、表决票、会议决议、会议记录里面

查

二、公司组织机构及独立情况

2-1公司组织结构图（示例详见附件一）

公司所属全资、控股、参股企业的清单（全资及控股企业提

2-2

供全套工商底档、参股企业提供工商信息查询单）

公司机构设置决策程序及相应的证明文件（股东会、董事会

2-3

决议）

公司控股股东及控股股东、实际控制人控制的企业（提供营业

2-4

执照、工商信息查询单）

三、公司及各控股子公司劳动合同、社保情况

公司、公司所属各控股子公司与员工签订之劳动合同（普通

3-1员工按照总人数的10%抽取，样本需包括全体董事、监事、高

管、基本岗位人员、核心技术人员）

3-2公司与高管及核心技术人员签订的保密合同

公司、公司所属各控股子公司关于最近2年为员工缴纳社会

3-3保险凭证，并请提供有关社会保险登记证书和社会保险手册

（加盖最近2年主管部门年检备案章）

四、公司股东情况

（一）公司发起人及股东情况

4-1-1公司股东名册及股权结构图（详见附件二）

4-1-2自然人股东基本情况调查表（见附件三）

0/36

工商

底档

有无

4-1-3各法人股东最近的营业执照、章程、工商局调取的信息查询单

4-1-4各股东之间关联关系或一致行动情况及相关协议；

（二）控股股东及实际控制人

4-2-1控股股东设立至今的全套工商登记文件

有无

4-2-2公司实际控制人的身份证明文件

报告期内控股股东主要财务数据

项目-月年度年度

总资产

4-2-3

净资产

净利润

五、公司业务资质

A历次新建、改建、扩建项目的审批/核准/备案

5-1就所从事业务

登记文件

所取得的有关行

B从事生产、经营所需的生产许可证及其他许可

政许可和审批文

C认证证书

件

D与所从事的生产和经营相关的其他资质证书

5-2

5-3

高新技术企业、软件企业等认可证明文件

对外贸易经营者登记备案表（如有）

已载有最新年检备案记录的海关进出口货物收发货人报关注

5-4

册登记证或许可证及相关文件（如有）

5-5已载有最新年检备案记录的外汇登记证

A与投资相关的发改（经贸）部门、商务部

5-6公司、公司所

门、外汇部门、国有资产管理部门（若涉及）等

属各控股子公司

政府机构关于投资的相关批准文件

是否有在中国大

B公司所属该企业或机构经公证的登记注册

陆以外区域进行

文件及有效存续文件

投资、开展经营业

C经营业务的财务报告

务的情况？若无，

D经营业务的详细书面情况介绍

请书面说明；若

E经营业务由经营地有权部门或机构出具的

有，请提供：

经营合法性的文件

六、公司主要财产

（一）公司及各控股子公司房产、土地情况

1/36

有无

6-1-1所有及租赁使用的房产清单（详见附件四）

6-1-2公司房屋所有权证

A购房合同

6-1-3如未领取房

B自建的有关文件资料，包括：土地使用权证（建

屋所有权证，请提

设用地使用权证）、建设工程规划许可证、建设用

供：

地许可证、施工许可证、施工合同、竣工验收资

料等

6-1-4若存在租赁

A房屋租赁协议

使用他人房屋的

B租赁房屋的房屋所有权证书

情况，请提供：

6-1-5若存在将房

A房屋租赁协议

屋出租给他人使

B房屋租赁备案登记文件（如有）

用的情况，请提

C房屋租金收取的凭证（银行进账单）

供:

所有及租赁使用的土地使用权（建设用地使用权）清单（详见

6-1-6

附件五）

A国有土地使用权证（建设用地使用权证）

6-1-7若已取得土

B土地出让取得的招拍挂程序的证明文件

地使用权（建设用

地使用权），请提C土地评估报告

D土地使用权出让/转让合同；出让/转让金支付

供：

凭证

6-1-8若尚未取得

A土地使用权出让/转让合同

土地使用权（建设

B出让/转让金支付凭证

用地使用权），但

以出让或受让方

式取得土地使用C转让方的土地使用权（建设用地使用权）

权的，请提供：

若尚未取得土地使用权，但以划拨方式取得土地使用权，请提

6-1-9供土地主管部门划拨该块土地供公司使用的批文及用地相关

文件

6-1-1目前使用的土地有涉及农用地转为建设用地或集体土地征用

0的，请提供有权部门的批准文件及征地或转用手续的相关文件

6-1-1如存在使用集体土地情形的，请提供与集体土地所有权人签订

1的有关协议及相关权属证书及批准文件

2/36

有权政府部门对公司的土地使用处置方案的批

复文件

6-1-12若存在租B土地使用权租赁合同

赁土地的情形，请C出租方之土地使用权（建设用地使用权）证

提供：

D就租赁土地办理租赁登记后公司取得的土地他

项权利证书

E支付土地出让金的收据/凭证

A

（二）公司、公司所属各控股子公司所有的重要机器设备及车辆有无

6-2-1所有及租赁的重要设备清单（详见附件六）

进口设备的进口合同、商检证书、报关单、关税及进口环节增

6-2-2

值税的完税证明

6-2-3国产设备的采购合同、购置发票

6-2-4租赁设备的租赁合同

截至目前的全部车辆清单和车辆登记证、行驶证以及相关的车

6-2-5

辆购置合同和发票

(三)公司、公司所属各控股子公司商标有无

6-3-1拥有或许可使用的商标清单（详见附件七）

6-3-2所拥有的商标所有权证书及变更、续展文件

A商标转让协议

支付凭证、银行进账单

原始权利人的权利证书

6-3-3若为受让取

得，请提供：

B

C

D商标局备案登记文件

若有许可他人使用的情形，请提供许可使用合同及许可使用费

6-3-4

支付凭证、银行进账单

（四）公司、公司所属各控股子公司专利及专有技术有无

6-4-1拥有或被许可使用的专利清单（详见附件八）

6-4-2拥有或被许可使用的专有技术（详见附件九）

6-4-3专利之专利证书或正在受理期的专利申请文件

6-4-4公司最近一自行缴纳或经由专利代理机构缴纳年费付款凭证

期缴纳专利年费（如银行汇款单或邮局汇款单等）

的相关凭证包括

专利局出具的《国家知识产权局专利收费收据》

但不限于：

3/36

6-4-5专利若为受

让取得，请提供

A

B

C

专利转让合同

专利转让款支付凭证

原始权利人的权利证书

（五）公司、公司所属各控股子公司的软件、商号、标识、版权及特

许经营权

6-5-1所有许可使用的软件清单（详见附件十）

6-5-2所拥有软件之软件著作权证书

6-5-3所拥有特许经营权之：有关特许经营权证书或者相关合同

（六）公司国有资产状况

6-6-1国有股东出资时国有资产评估结果核准或备案文件复印件

6-6-2公司国有资产产权登记资料（如有）

6-6-3公司历次增资、对外投资时国有股东主管机关的批复文件

七、公司重大债权债务状况

（一）公司、公司所属各控股子公司的借款状况

7-1-1贷款合同清单（详见附件十一）

7-1-2正在和将要

履行的全部银行

借款之：

7-1-3除银行借款

外其他借款之：

A

B

C

A

B

有无

有无

有无

借款合同

借款担保合同

有关抵押/质押登记备案文件

借款合同

借款担保合同（若有）等相关借款文件

有无（二）公司、公司所属各控股子公司正在或将要履行的重大合同

关于公司、公司所属各控股子公司正在和将要履行的重大合同

7-2-1

的清单（详见附件十二）

已签订的正在履行和将要履行的重大合同，包括但不限于：采

购、供应、销售、运输、租赁、代理、建筑工程承包/施工/安

7-2-2

装、委托管理、融资租赁、投/融资、技术开发/转让/合作等

合同或协议

（三）公司的其他债权、债务状况

关于公司、公司所属各控股子公司截至最近1期末的未交或缓

7-3-1交税款情况的书面说明、以及有权税务主管机关同意公司缓交

税款的相关文件

4/36

有无

公司、公司所属各控股子公司与关联方之间是否存在债权债务

7-3-2关系及其具体形成原因的书面说明、以及所依据的书面合同/

协议及相关凭证等文件

公司是否存在因环境保护、知识产权、产品质量、劳动安全、

7-3-3

人身权侵害等原因产生侵权之债情况的书面说明

（四）公司提供担保的状况

公司、公司所属各控股子公司是否存在就自身债务向有关债权

人提供担保的情况？若有，请提供所签署的主债务合同、担保

7-4-1

合同以及为该等担保所办理的抵押、质押登记文件；若无，请

书面说明

公司、公司所属各控股子公司是否存在为其他单位或个人债务

提供担保的情况？若有，请提供为第三人担保合同清单（详见

7-4-2附件十三），并提供所签署的主债务合同、担保合同以及为该

等担保所办理的抵押、质押登记文件、担保方董事会或股东会

同意提供该等担保的决议文件；若无，请书面说明

公司及公司所属各控股子公司与关联方之间是否存在相互提

供担保情况的书面说明；若有，请提供所签署的主债务合同、

7-4-3担保合同以及为该等担保所办理的抵押、质押登记文件、担保

方董事会或股东会同意提供该等担保的决议文件；若无，请书

面说明

八、公司的法人治理结构及规范运作状况

有无

（一）公司三会一层的设置和规范运作状况有无

公司投资决策制度、经营决策权授权制度、信息披露制度等重

8-1-1

要制度（若有）

公司章程和三会议事规则、投资者关系管理制度、关联交易管

8-1-2

理制度、重大投资管理制度、对外担保管理制度

公司自成立以来的历次股东会、董事会、监事会的会议通知、

8-1-3

签到簿、议案、表决票、会议记录、经签署的会议决议等资料

（二）公司董事、监事、高级管理人员及核心技术人员的情况有无

请提供关于公司现任董事、监事、高级管理人员及核心技术人

8-2-1

员基本情况调查表（见附件三）

提前

8-2-2公司董事、监事、高级管理人员的无犯罪记录证明文件

准备

九、公司的税务和财政补贴

5/36

9-1税务登记证、出口企业退税登记证（如有）

最近2年来经所属主管税务机关签章的所得税、增值税、营业

9-2

税纳税申报表及缴纳税款的凭证

最近2年来是否有享受税收优惠政策的情况？若有，请提供享

受税收优惠政策所依据的法律、法规、规范性法律文件以及有

9-3

权政府部门（包括但不限于有权税务机关）的批准文件，并书

面说明具体情况；若无，请书面说明

最近2年来是否有享受财政补贴的情况？若有，请提供享受财

政补贴所依据的法律、法规及规范性文件，有权政府部门的批

9-4

准文件、关于该等财政补贴的来源和归属及其用途等情况的书

面说明、以及所收到财政补贴的入账凭证；若无，请书面说明

最近2年来除前述税收优惠和财政补贴外是否还存在其他接受

政府资金扶持或受到优惠待遇的情况？若有，请提供有关批准

9-5

文件、协议、资金入账凭证等相关文件资料；若无，请书面说

明

最近2年及1期的所得税、增值税、营业税纳税申报表和完税

9-6

凭证

所属税务部门出具的关于公司最近两年未受过行政处罚的证提前

9-7

明准备

十、公司的环境保护和产品质量、技术等标准

环保部门出具的关于公司、公司所属各控股子公司最近二年的

环保监测报告、排污许可证、排污缴费凭证、环保污染事故及

10-1

其治理文件（如有）、新改扩建项目的环境影响评价报告、“三

同时”制度执行情况报告和环保部门验收文件

10-2环境体系认证证书

正在执行的生产作业质量技术标准、与质量技术标准相关的文

10-3

件

10-4质量体系认证证书

十一、诉讼、仲裁或行政处罚

公司、公司所属各控股子公司、持有公司5%以上（含5%）股

份的主要股东以及实际控制人是否存在尚未了结或可预见的

11-1重大诉讼、仲裁、行政处罚案件；若有，请提供包括但不限于

案件受理通知书、起诉书、仲裁申请书、答辩状、裁定、判决

书、仲裁裁决书、强制执行通知书、申诉书、行政处罚通知书、

6/36

行政复议申请及复议机构的决定等相关文件

公司董事长、总经理是否存在尚未了结或可预见的重大诉讼、

仲裁（标的人民币20万元以上）、行政处罚案件；若有，请提

11-2供包括但不限于案件受理通知书、起诉书、仲裁申请书、答辩

状、裁定、判决书、仲裁裁决书、强制执行通知书、申诉书、

行政处罚通知书、行政复议申请及复议机构的决定等相关文件

公司工商、税务、土地、环保、海关、卫生、质检、安全生产、提前

11-3

劳动和社会保障等部门的无处罚证明文件准备

十二、重大资产重组情况

拟挂牌公司报告期内合并、分立、收购、出售资产、资产置换、

12-1

债务重组等重大重组情况

12-2与重大重组相关的董事会、股东大会、监事会会议决议

12-3与重大重组相关的重组协议文件

12-4与重大重组相关的政府批准文件

12-6与重大重组相关的债权人同意债务转移的相关文件

12-7与重大重组相关的对价支付凭证和资产过户文件

12-5与重大重组相关的审计报告、评估报告、中介机构专业意见

十三、同业竞争

拟挂牌公司控股股东或实际控制人及其控制的企业情况（营业

13-1

执照、公司章程、实际业务范围、客户对象、工商信息查询单）

控股股东、实际控制人及其近亲属控制的企业基本情况表（见

13-2

附件十四）

高级管理人员及其近亲属控制的企业基本情况表（见附件十

13-2

五）

7/36

附件一：组织结构

股东大会

监事会

董事会

董事会秘书

总经理

常务副总经理

昆

山

分

公

司

证

券

部

工

程

技

术

中

心

采

购

储

运

部

生

产

部

安

全

环

保

部

质

量

部

行

政

部

财

务

部

0/36

附件二：股权结构图

股东A

x%

股东A

x%

股东

x%

****股份有限公司

x%x%

****有限公司****有限公司

0/36

附件三：关于担任公司股东、董事、监事及高级管理人员的

调查表

说明:因公司（以下简称“股份公司”或“公

司”）准备在全国中小企业股份转让系统挂牌,您作为股份公司的股

东/董事/监事/高级管理人员，根据有关法律法规的规定和要求，

现请您如实填写本调查表并提供有关材料。

1、本人基本信息

姓名曾用名

性别民族出生日期

最高学历毕业时间毕业院校

国籍拥有哪些国家或地区的长期居留权

身份证上登记的住所

现住址

身份证号码

主要教育经历（从大学起）

教育期间院校学历

年月至年月

主要工作经历

工作期间工作单位或兼职单位

年月至年月

主要社会职务、获得的成果及奖励

专业

职务

格式为：获得时间——主要成果及奖项名称——颁发单位

2、与本人关系密切的近亲属基本信息

与本人关系

姓名

工作单位

职务

持有公司股

配偶父亲母亲配偶的父亲配偶的母亲

0/36

份的数量

配偶的

儿媳

与本人关系

姓名

工作单位

职务

持有公司股

份的数量

与本人关系

姓名

工作单位

职务

持有公司股

份的数量

与本人关系

姓名

工作单位

职务

持有公司股

份的数量

与本人关系

姓名

工作单位

职务

持有公司股

份的数量

与本人关系

姓名

工作单位

职务

持有公司股

份的数量

配偶的哥哥配偶的弟弟配偶的妹妹

儿子女儿女婿

儿媳的父亲儿媳的母亲

弟弟

弟弟的配偶

女婿的父亲女婿的母亲

妹妹哥哥

妹妹的配偶哥哥的配偶的配偶

3、目前，本人是否持有公司的股份？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请填写持有的股份数量：，占公司现有股份总额的比

例为

若否，则无需填写本表第4、5、6条内容。

1/36

4、目前，本人持有公司的股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷？（请

在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相

关材料。

5、目前，本人持有公司的股份是否存在质押、抵押、担保、冻结

或其他权利限制等情形？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请说明具体情况，并提供股份质押合同及其担保的主债务合

同、股份质押登记证明及其他相关材料。

6、目前本人所持有公司的股份是否为自身股份？（请在括号内打

“√”表示）

是（）否（）

若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式

代他人持有公司的股份，委托、信托持股期限，有无办理委托、信

托持股登记手续等），并提供委托人的身份证件或营业执照、委托

持股合同、信托合同及其他相关材料。

7、本人是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人持有公司

的股份的情形？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相

关材料。

8、目前，本人在公司担任（职务）。除此之外，是

否还在其他单位担任任何职务？（请在括号内打“√”表示）

注：任职（兼职）情况包括在过去12个月内或者根据相关协议安

排在未来12个月内，存在任职（兼职）情形。

是（）否（）

若是，请如实填写下表：

任职单位名称

该单位经营范围（或主担任的职

营业务、主要产品）务

任职起始及终

止日期

是否领取

报酬津贴

2/36

9、本人如担任公司的董事、监事、高级管理人员职务的，请确认：

是否存在下列情形：（1）无民事行为能力或限制民事行为能力；（2）

因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩

序被判处刑罚，执行期满未逾5年，或者因犯罪被剥夺政治权利，

执行期满未逾5年；（3）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂

长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企

业破产清算完结之日起未逾3年；（4）担任因违法被吊销营业执照、

责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公

司、企业被吊销营业执照之日起未逾3年；（5）负有数额较大的到

期未清偿债务；（6）未偿付经法院判决、裁定或仲裁机构裁决应当

偿付的债务；（7）被法院、检察院、公安机关采取强制措施；（8）

受到仍然有效的法院判决、裁定或仲裁机构裁决的限制；（9）不符

合法律、行政法规和规章规定的任职资格；（10）被中国证券监督

管理委员会（以下简称“中国证监会”）采取证券市场禁入措施尚

在禁入期的；（11）最近36个月内受到中国证监会行政处罚，或者

最近12个月内受到上海、深圳证券交易所公开谴责；（12）因涉嫌

犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调

查，尚未有明确结论意见。（请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请说明具体情况，并提供相关材料。

10、本人如担任公司的董事、监事、高级管理人员职务的，请确认：

是否已经了解全国中小企业股份转让系统挂牌有关的法律法规，知

悉在全国中小企业股份转让系统挂牌的公司及其董事、监事和高级

管理人员的法定义务和责任？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

11、目前，本人是否投资控股、参股除公司以外的其他企业或者经

济组织？（请在括号内打“√”表示）对外投资情况包括在过去12

个月内或者根据相关协议安排在未来12个月内，存在对外投资情

形。

是（）否（）

若是，请如实填写下表：

投资控股、参股的企业或者

经济组织

该单位的经营范围（或主营业

务、主要产品）

持股数量

持股比例

（元、股）

3/36

注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他

证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额

的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。

12、目前，与本人关系密切的家庭成员（包括父母、配偶、配偶的

父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟妹、兄弟妹

的配偶、配偶的兄弟妹等）是否投资控股、参股公司及其他企业

或者经济组织？（请在括号内打“√”表示）对外投资情况包括在

过去12个月内或者根据相关协议安排在未来12个月内，存在对外

投资情形。

是（）否（）

若是，请如实填写下表：

家庭成

员姓名

与本人所投资的企业或该单位的主营

的关系经济组织的名称业务

该家庭成员

的持股数量

（元、股）

该家庭成员

的持股比例

注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他

证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额

的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。

13、目前，与本人关系密切的家庭成员（包括父母、配偶、配偶的

父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟妹、兄弟妹

的配偶、配偶的兄弟妹等）是否在其他公司及其他企业或者经济

组织中担任董事、高级管理人员职务？（请在括号内打“√”表示）

任职（兼职）情况包括在过去12个月内或者根据相关协议安排在

未来12个月内，存在任职（兼职）情形。

是（√）否（）

若是，请如实填写下表：

家庭成

员姓名

与本

人的

关系

所任期单位的名称担任的职

务

该单位的主营业务任期起始及

终止日期

4/36

14、与公司的其他自然人股东、董事、监事、高级管理人员和核心

技术人员之间，是否存在（父母、配偶、配偶的父母、子女、子女

的配偶、子女配偶的父母、兄弟妹、兄弟妹的配偶、配偶的兄

弟妹等亲属关系或三代以内的其他直系、旁系）亲属关系？（请

在括号内打“√”表示）

是（）否（√）

若是，请如实填写下表：

姓名与本人的关系持有公司的股份数量在公司担任的职务

15、是否与公司的主要客户、采购商、经销商及其股东存在关联关

系或者其他安排？如有，请说明具体情况,并请在公司提供的主要

客户、采购商、经销商名录上签字确认。（请在括号内打“√”表

示）

是（）否（）

若是，请说明具体情况。

16、是否与为公司本次挂牌服务的中介机构（指保荐机构、律师事

务所、审计机构、评估机构）及其签字经办人员存在亲属关系或其

他关联关系说明。（请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请说明具体情况。

17、目前，您本人是否存在可以预见的或者尚未了结的诉讼（含刑

事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或行政处罚案件？（请在括

号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机

构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、

诉讼或仲裁请求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内

容、正在进行行政调查的政府机关名称、行政处罚案件情况等），

并提供相关材料（包括但不限于起诉状、判决书、裁定书、裁决书、

调解书、行政处罚决定等）。

本人郑重声明并承诺：

5/36

本人填写的以上内容以及本人提供的全部材料均是真实、准确、

完整的，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏；本人提供的

材料上的签字、印章均是真实的，不存在伪造或变造签字、印章的

情形；本人提供的有关材料的副本或复印件与正本或原件是一致

的。本人愿意对此承担法律责任。

特此确认！

确认人签名：

年

6/36

日月

附件四：

房产清单

填表单位（盖章）：

房屋

建筑面积

目前使用

序

房产所有权人物业位置

房产土地取得

有否抵押

查封单位及使备注

2号证号证号方式

或部分转

（Ｍ）

让情况用方式

填表人（签名）

填表日期年月日

备注：

0/36

1、

2、

附件五：

请列明公司截至目前正在使用的全部房产，包括有房产证及无房产证的房产。

取得方式：股东投资、自建、受让或其他取得方式。

土地使用权（建设用地使用权）清单

填表单位（盖章）：

取

使用性质

序

宗地名称证书号

面积得

2权人及用

号（m）方

途

式

填表人

填表日期年月日

座落位置

（

有无抵土地目前使用

备

押等他查封单位及使

注

项权利情况用方式

签名）

1/36

备注：

1、土地使用权性质指：划拨、出让、租赁等。

2、用途请分别注明土地证上写明的用途及实际用途。

3、请列明所有取得土地使用证及未取得土地使用证的土地使用权，并书面说明未取得土地使用证的

原因。

2/36

附件六：

设备清单

填表单位（盖章）：

序号名称用途

取得方

设备编号总价（万

是否设定抵

备注

式

元）

押、质押或被

法院查封

填表人（签名

填表日期年月日

备注：

3/36

）

1、成套设备可不单独填列，只填列成套价值总额。

2、如设备已设定抵押或质押，请提供有关抵押（质押）协议、抵押（质押）所担保的主债务之协

议以及抵押（质押）登记文件。

如设备被法院查封，请提供有关法院的裁定、判决书、协助执行通知书等法律文书。

附件七：

商标清单

填表单位（盖章）：

序商标名称及所有权注册号/

号人申请号

取得时取得

间

4/36

方式

备

有无抵押等他

单位及使

项权利注

用方式

目前使用

类别

填表人（签名

填表日期年月日

5/36

）

附件八：

专利及专利申请清单

填表单位（盖章）：

序专利权专利类

是否存在

号人别

名称专利号

申请

日

授权日

许可他人

是否质押备注

使用

1

填表人（签名

填表日期年月日

6/36

）

附件九：

专有技术清单

填表单位（盖章）

序专有技术名称及文是否已存在许

号持有人

取得方式

权属证明

件可他人使用

是否设定质押备注

填表人（签名

7/36

）

填表日期年月日

附件十：

软件清单

填表单位（盖章）：

序

软件名称

号

证书编号

自行开发还是购买、是否经过合

数量

转让、合作开发取得法授权使用

8/36

是否

总金额存在

争议

备注

人（签名填表

填表日期年月日

）

附件十一：

贷款合同/协议清单

填表单位（盖章）：

授信额

序合同编贷款

贷款人度/贷合同金额

号号期限

款金额

担保形式

利率(‰)贷款用途备注

及担保人

9/36

填表人（签名

填表日期年月日

10/36

）

附件十二：

重大/重要合同清单

填表单位（盖章）：

序合同名称/合同相对

金额是否

号编号

合同类型

方

合同标的/主要内容（万履行期间存在

备

）争议

注

填表人（签名）

表日期年月日

11/36

填

备注：本清单所指“重大/重要合同”不包括贷款合同及关联交易合同。

12/36

附件十三：

为第三人担保的合同/协议清单

填表单位（盖章）：

序合同名合同主合同债担保金担保之

号称编号

担保形式

权人

被担保方

额

担保期限

备

贷款用途注

填表人（签名）

期年月日

13/36

填表日

附件十四

控股股东、实际控制人及其近亲属控制的企业基本情况表

序

号

1

2

3

5

6

7

公司名称

注册

资本

注册地址及

经营范围

公司股东

及出资额

备注

14/36

附件十五

高级管理人员及其近亲属控制的企业基本情况表

姓名

在公司对外投资单位

任职名称

出资额

（元）

出资比

例

15/36