行政处罚新文书格式

行政处罚法律文书格式

目录

一：环境违法行为立案审批表

二：环境违法案件销案审批表

三：调查询问笔录

四：现场检查〔勘察〕笔录

五：接受调查处理通知书

六：先行登记保存证据通知书

七：先行登记保存证据〔解除先行登记保存证据〕审批表

八：解除先行登记保存证据通知书

九：查封〔暂扣〕决定书

十：查封、暂扣〔解除查封、暂扣〕决定审批表

十一：解除查封〔暂扣〕决定书

十二：责令改正违法行为决定书

十三：责令改正违法行为决定审批表

十四：案件调查报告

十五：行政处罚事先〔听证〕告知书

十六：行政处罚听证通知书

十七：听证笔录

十八：一般行政处罚案件审批表

十九：重大行政处罚案件审批表

二十：行政处罚决定书

二十一：当场行政处罚决定书

二十二：同意分期〔延期〕缴纳通知书

二十三：送达回证

二十四：强制执行申请书

二十五：案件移送函

二十六：交由案件移送单

二十七：内部案件材料移交单

二十八：罚没物品处理记录

二十九：结案审批表

—1—

环境违法行为立案审批表

案由

名称或

当

事

人

地址

法定代表

人

〔负责人〕

2016年8月23日我环境监察3名工作人员去孟塬镇东交

沟内约4公里处现场检查，发现东交沟内有一氰化选金窝点，现

案情简场无人，氰化池约有48立方米，池内有半固态泥状物，伴有一

介及立股刺鼻气味，池周边无任何排放设施。

案理由

承办人：年月日

承办

部门

意见

主管

领导

意见

备注

负责人：年月日

签名：年月日

职务

环境污染投诉立案号

蒲峪东交沟氰化选金

华阴市孟塬镇蒲峪东交714200

04

—2—

环境违法行为案件销案审批表

案由

当

事

人

名称或

住址〔地址〕

法定代表人

〔负责人〕

职务

原立案号

案情简

介及销

案理由

承办人：年月日

承办

部门

意见

主管

领导

意见

备注

负责人：年月日

签名：年月日

—3—

调查询问笔录

时间：年月日时分至时分

地点：

询问人：工作单位：执法证号：

记录人：工作单位：执法证号：

被询问人：工作单位：职务：

身份证〔或其他有效证件〕号码：

与本案关系：

地址：：

其他参加人及工作单位：、、

执法人员出示执法证件、说明身份的记录及被询问人确实认记录：

告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录：

询问内容：

〔内容可附页〕

被询问人对笔录确实认意见：

被询问人签名：年月日

询问人签名：年月日

记录人签名：年月日

参加人签名：年月日

—4—

第页共页

现场检查〔勘察〕笔录

时间：年月日时分至时分

地点：

检查〔勘察〕人：执法证号：工作单位：

记录人：执法证号：工作单位：

被检查人名称或：法定代表人〔负责人〕：

现场负责人：身份证〔其他证件〕号码：

工作单位：职务

地址：：

其他参加人及工作单位〔地址〕：、、

执法人员出示执法证件、说明身份的记录及现场负责人确实认记录：

告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录：

现场情况：

〔内容可附页〕

现场负责人对笔录确实认意见：

现场负责人签名：年月日

检查〔勘察〕人签名：、年月日

记录人签名：年月日

其他参加人签名：年月日

—5—

第页共页

接受调查处理通知书

××[]×号

〔单位名称或个人〕：

你单位〔个人〕的以下行为：

涉嫌违反了〔法律法规条款〕和《法律法规条款》规定，你单位〔或

个人〕接到本通知后应于年月日到我单位〔具体地方〕

接受调查处理，必须携带1、2、3、等

与案件相关材料。逾期不到者或不提供上述材料，相应法律责任由

你单位承担。

联系人：：

单位地址：

年月日

〔加盖执法单位印章〕

—6—

先行登记保存证据通知书〔存根联〕

××[]×号

〔当事人名称或者，与营业执照、居民身份证一致〕：

地址：〔与营业执照、居民身份证一致〕法定代表人〔负责人〕：〔〕

因你〔单位〕〔案由〕的行为，涉嫌违反了〔法律、法规、规章的

名称和条款号〕的规定。为防止证据灭失或以后难以取得，依照《中华人民共和国

行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关对清单所列证据予以先行登记保存。

先行登记保存的证据自年月日至年月日，以〔就地或者异

地〕方式，存放于〔地点〕。在此期间，你〔单位〕不得损毁、销毁或者转移证据。

附：先行登记保存证据清单

序号物品名称规格数量生产日期〔批号〕生产单位备注

以上清单，物品与实物一致。

现场负责人签名：年月日

执法人员签名及执法证件号：、年月日

……………………………加盖环保部门骑缝章……………………………

先行登记保存证据通知书

××[]×号

—7—

〔当事人名称或者，与营业执照、居民身份证一致〕：

地址：〔与营业执照、居民身份证一致〕法定代表人〔负责人〕：〔〕

因你〔单位〕〔案由〕的行为，涉嫌违反了〔法律、法规、规

章的名称和条款号〕的规定。为防止证据灭失或以后难以取得，依照《中华人民共

和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关对清单所列证据予以先行登记保

存。先行登记保存的证据自年月日至年月日，以〔就地或

者异地〕方式，存放于〔地点〕。在此期间，你〔单位〕不得损毁、销毁或者转移

证据。

附：先行登记保存证据清单

序号物品名称规格数量生产日期〔批号〕生产单位备注

以上清单，物品与实物一致。

现场负责人签名：年月日

执法人员签名及执法证件号：、年月日

年月日

(行政处罚专用印章)

先行登记保存证据〔解除先行登记保存证据〕审批表

—8—

当事人

地址

职务法定代表人

案情简介

经办人签名：年月日

承办部门

意见

负责人：年月日

备注

解除先行登记保存证据通知书

××[]×号

—9—

〔当事人名称或者，与营业执照、居民身份证一致〕：

地址：〔与营业执照、居民身份证一致〕

法定代表人〔负责人〕：〔〕

本机关于年月日以《先行登记保存证据通知书》〔××[×]号〕对

你〔单位〕的〔先行登记保存证据名称〕进行了先行登记保存。先行登记保存的证

据以〔就地或者异地〕方式，存放于〔地点〕。

现决定对〔先行登记保存证据全部或部分〕于年月日起予以解除先

行登记保存措施。

年月日

(加盖行政处罚专用印章)

附：解除先行登记保存证据清单

序号物品名称规格数量生产日期〔批号〕生产单位备注

以上清单，物品与实物一致。

现场负责人签名：年月日

执法人员签名及执法证件号：、年月日

…………………………………加盖环保部门骑缝章…………………………………

〔当事人名称或者，与营业执照、居民身份证一致〕：

地址：〔与营业执照、居民身份证一致〕

法定代表人〔负责人〕：〔〕

本机关于年月日以《先行登记保存证据通知书》〔××[×]号〕对

你〔单位〕的〔先行登记保存证据名称〕进行了先行登记保存。先行登记保存的证

据以〔就地或者异地〕方式，存放于〔地点〕。

现决定对〔先行登记保存证据全部或部分〕于年月日起予以解除先

行登记保存措施。

年月日

(加盖行政处罚专用印章)

附：解除先行登记保存证据清单

序号物品名称规格数量生产日期〔批号〕生产单位备注

以上清单，物品与实物一致。

现场负责人签名：年月日

执法人员签名及执法证件号：、年月日

查封〔暂扣〕决定书

××[]×号

〔本联为存根联可制作副联〕

—10—

〔当事人名称或者，与营业执照、居民身份证一致〕：

地址：〔与营业执照、居民身份证一致〕

法定代表人〔负责人〕：〔〕

因你〔单位〕〔案由〕的行为，涉嫌违反了〔法律、法规、规章

的名称和条款号〕的规定。依据〔法律、法规、规章的名称和条款号〕的

规定，本机关决定对你〔单位〕〔涉案场所、物品予以查封或者暂扣〕。

〔查封或者暂扣的场所、物品〕自年月日至年

月日，以〔就地或者异地〕方式，存放于〔地点〕。在此期间，

你〔单位〕不得动用、调换、损毁、变卖。

你〔单位〕如对本查封〔暂扣〕决定不服，可在收到本决定之日起

六十日内向〔上级环境保护行政主管部门〕或者〔本级〕人民政府申请

行政复议，也可在收到本决定之日起三个月内向×××人民法院提起行政

诉讼。

年月日

(加盖行政处罚专用印章)

附：〔查封或者暂扣〕物品清单

序号物品名称规格数量

生产日期

〔批号〕

生产单位备注

以上清单，物品与实物一致。

现场负责人签名：年月日

执法人员签名及执法证件号：、年月日

查封、暂扣〔解除查封、暂扣〕决定审批表

—11—

当事人

地址

职务法定代表人

案情简介

承办人：年月日

承办部门

意见

主管

领导

意见

备注

签名：年月日

负责人：年月日

解除查封〔暂扣〕决定书

××[]×号

—12—

〔本联为存根联可制作副联〕

〔当事人名称或者，与营业执照、居民身份证一致〕：

地址：〔与营业执照、居民身份证一致〕

法定代表人〔负责人〕：〔〕

本机关于年月日以《查封〔暂扣〕决定书》〔××[]

×号〕对你〔单位〕的〔场所、物品予以查封、暂扣〕。

根据调查处理结果，现决定对你〔单位〕〔被查封、暂扣的场所、

物品〕，自年月日起〔全部或部分〕解除〔查封、

暂扣〕措施。【异地暂扣物品的，注明：请于年月日前到〔物

品存放地点〕领取。逾期不领取的，本机关将按照有关规定予以处理。】

年月日

(加盖行政处罚专用印章)

附：解除〔查封或者暂扣〕物品清单

序号物品名称规格数量生产日期

〔批号〕

生产单位备注

以上清单，物品与实物一致。

现场负责人签名：年月日

执法人员签名及执法证件号：、年月日

责令改正违法行为决定书

××[]×号

—13—

〔当事人名称或者，与营业执照、居民身份证一致〕：

营业执照注册号〔身份证号码〕：法定代表人〔负责人〕〔〕

地址：〔与营业执照、居民身份证一致〕

本机关于年月日对你〔单位〕进行了调查，发现你〔单

位)实施了以下环境违法行为：

1、〔陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、后果等〕

有〔列举证据形式，阐述证据所要证明的内容〕等证据为凭。

你〔单位)的上述行为违反了〔相关法律、法规、规章名称及条款序

号〕的规定。依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和〔相关

法律、法规、规章名称及条款序号〕，责令你(单位)〔于年月日

之前〕〔改正违法行为的具体形式〕，并于年月日前将改正情

况书面报告本机关。【法律、法规、规章有禁止性规定但无罚则的，可写

明：你〔单位)的上述行为违反了〔相关法律、法规、规章名称及条款序

号〕的规定，责令你(单位)〔于年月日之前〕改正上述违法行

为，并于年月日前将改正情况书面报告本机关。】

本机关将对你(单位)改正违法行为的情况进行监督。〔逾期〕未改正

的，本机关将申请××人民法院强制执行。【法律、法规、规章规定限期改

正为行政处罚前置条件的，注明：逾期未改正的，本机关将依据〔相关

法律、法规、规章名称及条款序号〕实施行政处罚。】

你〔单位〕如对本决定不服，可在收到本决定书之日起六十日内向〔上

级环境保护行政主管部门〕或者〔本级〕人民政府申请行政复议，也可在

收到本决定书之日起三个月内向×××人民法院提起行政诉讼。”

年月日

(加盖行政处罚专用印章)

2、

责令改正违法行为决定审批表

—14—

案由

当事人

地址

大气污染防治设施未能正常使用

陕西旭丰木业

华阴市罗夫镇

职务

立案号

行政决定文书号

总经理电话

03

03

法定代表人邓厚强

承办人意见

承办人：年月日

承办部门

意见

负责人：年月日

法制部门

意见

负责人：年月日

领导审批

意见

签名：年月日

注：该表仅适用于单独下达责令停止建设、责令停止试生产、责令停止生产或使用、责令限期治

理行政命令，假设处罚决定书含有上述行政命令形式的不再审批。单独下达其他行政命令形式的，

也不用审批。

案件调查报告

—15—

案由

当事人

立案号

法定代表人

地址

职务

调查经过及查明的事实和证据

处理依据：

处理意见：

调查人：年月日

调查部门意见：

负责人：年月日

行政处罚事先〔听证〕告知书

—16—

××[]×号

〔本联为存根联可制作副联〕

〔当事人名称或者，与营业执照、居民身份证一致〕：

本机关于年月日对你〔单位〕进行了调查，发现你〔单

位)实施了以下环境违法行为：

1、〔陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、后果等〕

有〔列举证据形式，阐述证据所要证明的内容〕等证据为凭。

你〔单位〕的上述行为违反了〔相关法律、法规、规章名称及条款

序号〕的规定。依据〔相关法律、法规、规章名称及条款序号〕的规

定，本机关拟对你〔单位〕作出如下行政处罚：

1、；

2、。〔其中为的，数额大写〕

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，你〔单位〕

如有异议，可以向本机关提出书面陈述申辩意见；未提出陈述申辩意见的，

视为你〔单位〕放弃陈述和申辩权利。

【《行政处罚听证告知书》还注明：其中对你〔单位〕拟作出的〔符合听

证条件的处罚种类、幅度〕，符合听证条件。根据《中华人民共和国行政

处罚法》第四十二条的规定，你〔单位〕有要求举行听证的权利。你〔单

位〕如果要求听证，可以在收到本告知书之日起三日内向本机关提出听证

申请；逾期未提出听证申请的，视为你〔单位〕放弃听证要求。】

联系人：电话：

地址：：

年月日

(加盖行政处罚专用印章)

2、

行政处罚听证通知书

—17—

××[]×号

〔本联为存根联可制作副联〕

〔当事人名称或者，与营业执照、居民身份证一致〕：

你〔单位〕年月日就〔案由〕一案提出听证要求，

本机关决定于年月日时分在〔听证地点〕〔公开

或者不公开〕举行听证会。

本次听证会由〔、单位、职务〕为听证主持人，〔、单位、职务〕

为记录员。

如你〔单位〕认为听证主持人、听证员与本案有直接利害关系的，有

权申请其回避。申请听证主持人、听证员回避的，可在年月日

前向本机关提出书面申请并说明理由。

申请延期举行听证会的，可在年月日前向本机关提

出书面申请并说明理由。假设无正当理由缺席，视为你(单位)放弃听证权

利，听证终止。

你〔单位法定代表人〕可以亲自参加听证，也可以委托1-2名代理

人参加听证。

注意事项：

1．委托代理人参加听证的，在听证会举行前提交授权委托书，载明

委托的事项、权限和期限。

2．携带当事人〔委托代理人〕的身份证明原件、复印件和有关证据

材料。

3．通知有关证人出席作证，并事先告知本机关联系人。

联系人：电话：

地址：：

年月日

(加盖行政处罚专用印章)

—18—

听证笔录

案由：立案号：

时间：年月日时分至时分

地点：听证方式：

听证主持人工作单位及职务：

听证员：工作单位及职务：

记录员：工作单位及职务：

听证申请人名称或：地址：

法定代表人：职务：

委托代理人〔一〕：

工作单位：职务：

委托代理人〔二〕：：

工作单位：职务：

有关证人及工作单位：

案件调查人〔一〕：工作单位及执法证号：

案件调查人〔二〕：工作单位及执法证号：

有关证人及工作单位：

听证笔录〔正文〕：

〔内容可附页〕

以上笔录已阅无误。

听证申请人及委托代理人、有关证人签名年月日

案件调查人及有关证人签名：年月日

听证主持人签名：年月日

记录员签名：年月日

第页共页

—19—

一般行政处罚决定〔事先告知、听证〕审批表

案由

当事人

立案号

行政文书号

职务法定代表人

地址

违法事实及

处理依据

承办人：年月日

负责人：年月日

承办部门

意见

法制部门审

查意见

负责人：年月日

主管领导

意见

签名：年月日

—20—

重大行政处罚决定〔事先告知、听证〕审批表

案由

当事人

立案号

行政文书号

职务法定代表人

地址

违法事实及

处理依据

承办人：年月日

法制部门

意见

负责人：年月日

法制主管

领导审议

意见

厅〔局〕长

审签意见

签名：年月日

签名：年月日

—21—

行政处罚决定书

××[]×号

〔本联为存根联可制作副联〕

〔当事人名称或者，与营业执照、居民身份证一致〕：

营业执照注册号〔公民身份号码〕：法定代表人〔负责人〕：〔〕

地址：〔与营业执照、居民身份证一致〕

一、调查情况及发现的环境违法事实、证据和陈述申辩〔听证〕及采纳情况

本机关于年月日对你〔单位〕进行了调查，发现你〔单位)实施了以

下环境违法行为：

1．〔陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、动机、危害后果等〕

2．

以上事实有〔列举证据形式，阐述证据所要证明的内容〕等证据为凭。

你〔单位)的上述行为违反了〔相关法律、法规、规章名称及条款序号〕的规定。

本机关于年月日以《行政处罚事先〔听证〕告知书》〔××[]×号〕告知

你〔单位〕陈述申辩权〔听证申请权〕。年月日，〔表达陈述申辩及听证过程、

当事人意见理由及证据、环保部门采纳当事人意见的情况及理由。有从重、从轻、减

轻或其他有裁量幅度的，说明法定理由和依据。〕

二、行政处罚的依据、种类及其履行方式、期限

依据〔相关法律、法规、规章名称及条款序号〕的规定，本机关决定对你(单位)

处以如下行政处罚：

1．(大写)元。

限于接到本处罚决定之日起十五日内缴至指定银行和账号。逾期不缴纳的，

本机关将每日按数额的3％加处。

收款银行：户名：账号：

2．

三、申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内〔上级环境保护行政

主管部门〕或者〔本级〕人民政府申请复议，也可在十五日内直接向×××人民法院起

诉。

申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止行政处罚决定的执行。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本机关将依法

申请人民法院强制执行。

年月日

〔加盖行政处罚专用印章〕

—22—

当场行政处罚决定书〔存根联〕

××[]×号

〔当事人名称或者，与营业执照、居民身份证一致〕于年月日时，在〔违法地点〕

因〔行为方式〕的行为，违反了〔法律、法规、规章名称及条款序号〕的规定。本机关执法人员

当场告知违法事实、依据和权利，〔并听取了你〔单位〕的陈述申辩〔或：你〔单位〕未作陈述申

辩〕。依据〔法律、法规、规章名称及条款序号〕，本机关当场决定处以〔警告、元〕。缴

款方式：〔1〕当场收缴。〔2〕在收到本处罚决定之日起15日内将交至〔银行名称、账号、

账户〕。

当事人〔现场负责人〕签名：营业执照注册号〔公民身份号码〕：

地址：：：

执法人员签名及执法证号：年月日

……………………………〔加盖环保部门骑缝章〕………………………………………

当场处罚决定书

××[]×号

〔当事人名称或者，与营业执照、居民身份证一致〕：

营业执照注册号〔公民身份号码〕：

地址：〔与营业执照、居民身份证一致〕

法定代表人〔负责人〕：〔〕职务：

—23—

你(单位)的〔违法行为〕，违反了〔法律、法规、规章名称及条款序号〕。本机关执法

人员当场向你〔单位〕告知了违法事实、依据和依法享有的权利，〔并听取了你〔单位〕的陈述

申辩〔或：你〔单位〕未作陈述申辩〕。依据〔法律、法规、规章名称及条款序号〕和《中华

人民共和国行政处罚法》第三十三条的规定，本机关决定当场对你(单位)给予以下行政处罚：

1.警告。

2.(大写)元。

缴款方式：〔1〕当场收缴。〔2〕在收到本处罚决定之日起十五日内将缴至指定银行和账号。

逾期不缴纳的，本机关将每日按数额的3％加处。

收款银行：户名：账号：。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向〔上级环境保护行政主管部门〕

或者〔本级〕人民政府申请行政复议，也可在十五日内直接向×××人民法院提起行政诉讼。

申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止行政处罚决定的执行。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本机关将依法申请人民法院

强制执行。

执法人员签名及执法证件号：

年月日

〔加盖行政处罚专用印章〕

同意分期〔延期〕缴纳通知书

××[]×号

〔本联为存根联可制作副联〕

—24—

〔当事人名称或者，与营业执照、居民身份证一致〕：

营业执照注册号〔公民身份号码〕：

地址：〔与营业执照、居民身份证一致〕

法定代表人〔负责人〕：〔〕职务：

本机关年月日《行政处罚决定书》〔××[]×号〕，对

你〔单位〕元〔大写〕。你〔单位〕于年月日申请〔分

期、延期缴纳〕。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，本机关同

意你〔单位〕延期至年月日〔大写〕前缴纳。【批准

分期缴纳的，写明：依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条

的规定，本机关同意你〔单位〕分期缴纳。第期至年月日

〔大写〕前，缴纳元〔大写〕；第期至年月日〔大

写〕前，缴纳元〔大写〕；第期至年月日〔大写〕

前，缴纳元〔大写〕；第期至年月日〔大写〕前，

缴纳元〔大写〕。】

代收机构以本通知书为据，办理收款手续。

逾期缴纳的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第

〔一〕项的规定，每日按数额的3%加处。加处的由代收机

构直接收缴。

年月日

(加盖行政处罚专用印章)

送达回证

××[]×号

〔本联为存根联可制作副联〕

—25—

送达文书名称

及文号

当事人名称

或

送达地点

送达方式

收件人签名

〔盖章〕

及收件日期

〔与当事人的关系：〕年月日

年月日

送达人签名

送达机关盖章

〔行政处罚专用章〕

年月日

备注

强制执行申请书

××[]×号

—26—

申请人名称：地址：

法定代表人：职务：：：

委托代理人：工作单位及职务：：

被申请人名称或：地址：

法定代表人〔负责人〕：：：

对〔当事人及其违法行为〕一案，本机关年月日〔行

政处罚文书名称、文号〕。【表达当事人不履行行政处罚文书载明法定义

务的情况。表达行政复议和行政诉讼情况。】

依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十六条【申请强制执行处罚

决定书的，还注明：《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条和《中华

人民共和国环境保护法》第四十条】之规定，特申请你院强制执行以下项

目：

1．

2．

附：1.《行政处罚决定书》〔或者《当场行政处罚决定书》、《责令改

正违法行为决定书》〕副本；

2.法定代表人身份证明、授权委托书各一份；

件。

此致

人民法院

年月日

(加盖行政机关印章)

案件移送函

—27—

××[]×号

〔受移送单位名称〕：

本机关于年月日〔表达案件来源信息，如检查发现、

投诉举报、来信来访等。表达案件基本情况〕。此案不在本机关管辖范围

之内。

〔表达移送依据、理由〕，现将该案移送贵单位处理。

联系人：电话：

地址：：

附：有关材料和证据清单

年月日

(加盖行政机关印章)

—28—

交由案件移送单

××[]×号

〔受移送单位名称〕：

本机关于年月日〔表达案件来源信息，如检查发现、

投诉举报、来信来访等。表达案件基本情况〕。

根据《环境行政处罚方法》第十二条第三款“上级环境保护主管部门

可以将其管辖的案件交由有管辖权的下级环境保护主管部门实施行政处

罚”规定，现将此案交你单位进行查处，请结案后十日报本机关法制机构

备案。

承办人：电话：

地址：：

附：有关材料和证据清单

年月日

(加盖行政处罚专用印章)

—29—

内部案件材料移交单

××[]×号

〔受移送单位名称〕：

〔处室名称〕于年月日〔表达案件来源信息，如检

查发现、投诉举报、来信来访等。表达案件基本情况〕。

已登记立案，现将立案袋及有关案件材料移交给你们，请你单位进一

步调查取证，依法查处，并将案件查处结果于结案后十日内抄送〔处室名

称〕。

承办人：电话：

附：有关材料和证据清单

年月日

(加盖处室印章)

—30—

罚没物品处理记录

××[]×号

处理时间：处理地点：

执行人：、

记录人：见证人及工作单位：

处理理由及依据：

处理方式及处理结果：

执行人签名：、年月日

见证人签名：年月日

环保部门负责人签名：年月日

—31—

附：处理物品清单

序号物品名称数量规格生产单位原持有人

行政处罚

决定书及文号

结案审批表

案由

案件来源

当事人

法定代表人

调查人员

及工作单位

处罚文书

名称及文号

案件调查

处理过程

处理依据

及结果

行政复议、行

立案号

立案日期

地址

职务

案件审查人员

及工作单位

—32—

政诉讼情况

罚没财物

处理情况

承办人意见

承办机构负责

人审核意见

领导审批

意见

备注

签名：年月日

签名：年月日

—33—