人民调解文书格式的使用说明

人民调解文书格式的使用说明

为了规范我市人民调解工作，根据司法部《人民调解文书格式使用说明》以及有关规定的要求，结合我市工作实际，制定了全市统一的

人民调解文书格式，现将人民调解文书格式的使用作如下说明：

一、关于《人民调解卷宗封面》的使用说明

1、关于“_____区_____街_____人民调解委员会”的填写。应当注明人民调解委员会的全称。如，江汉区新华街单洞社区人民调解委员

会，分别在“____区”处填写“江汉”；在“____街”处填写“新华”；在“______人民调解委员会”处填写“单洞”。

2、关于“编号”的填写。“[]____民调字第____号”是人民调解协议书的编号，也是卷宗编号，以人民调解委员会登记本（即台帐）

的登记顺序编号。“[]”内填写年度，如[2009]。“____民调字”，“新华单洞民调字”。

3、关于“卷宗类别”的填写。按照司法部所规定的“纠纷类别”分类填写。

4、关于“卷名”的填写。填写时，应当具体到当事人与当事人的实际纠纷。如：×××与×××伤害纠纷、×××与×××债务纠纷。

5、关于“调解受理时间”和“调解结案时间”的填写。应当分别与《民间纠纷受理调解登记表》的受理时间和达成《人民调解协议书》

的时间相同。

6、关于“调解员”的填写。应当填写两名或者两名以上的人民调解员的姓名，必须与《人民调解协议书》上签名的“调解员”相同。

7、关于“保管期限”详见第十一条第一项。

8、关于“备注”的填写。主要是反映行政接边区域纠纷联合调解、公安机关移交调解、审判机关委托调解、政府部门指定调解等。

二、关于《目录》的使用说明

１、关于“序号”的填写。将立卷归档的文书材料分门别类地有序排列。如第“１”项的“文件名称”栏填写《调解申请表》；第“２”

项的“文件名称”填写《民间纠纷受理调解登记表》；第“３”项的“文件名称”填写《人民调解委员会调查笔录》，可以简写为《调查

笔录》。如上类推延续下去。

２、关于“本卷宗连面带底共计页附物证袋”的填写。卷宗装订完成以后，连封面带卷底共有页数据实填写。有物证的应当

装进物证袋中装订在卷宗内，并填写实际袋数（“卷宗装订”详见第十一条第2项）。

三、关于《调解申请书》的使用说明

1、关于“申请人”的填写。由纠纷双方（或者多方）当事人分别填写。

（1）申请人是自然人的，申请人应当提交其身份证明材料，如身份证、户口簿的复印件。

（2）申请人是法人或者社会组织的，申请人应当提交其法人证明材料，如，企业法人营业执照、企业法人代码证、法定代表人身份证

明等材料的复印件；法定代表人委托代理人参加调解的，应有委托文书。法人地址、法定代表人应当与其《企业法人营业执照》的注册

登记相同。

2、关于“对方当事人情况”的填写。当事人可以根据实际情况，既可以详细填写，也可以略写，但是不能不填写。必要时，双方当事

人应当注明联络方式及电话号码。

3、关于“纠纷事实”的填写。当事人可以简明扼要地填写纠纷的主要事实情况。纠纷的详细情况可以在人民调解委员会的调解调查时，

从《人民调解委员会调查笔录》中反映出来。

4、关于“纠纷事实的主要证据”的填写。当事人在向人民调解委员会提出调解申请时，应当提交与纠纷事实相关的证据材料，如与伤

害赔偿纠纷应当有相关的证明依据材料。

5、关于“申请人（签名）”的填写。必须由当事人签名。由他人代为填写，但必须由当事人亲笔签名或者按右手食指印。

四、关于《民间纠纷受理调解登记表》的使用说明

1、关于“纠纷类别”的填写。“纠纷类别”按照司法部规定的“纠纷类别”分类填写。

2、关于“当事人”的填写。与《调解申请书》的申请人填写的情况相同。

3、关于“纠纷简要情况”的填写。将当事人申请调解的纠纷事实简要地记载。

4、关于“调解处理结果”的填写。人民调解委员会根据调解的具体结果，按照栏目要求“该纠纷按以下第___项方式处理”,分别选择

“不予受理”、“经调解达成协议”、“调解不成”的三种情况填写，不能同时出现两种或者两种以上的情况。根据“经调解达成协议”

的履行方式，选择□现场履行、□分期履行、□其他方式，由登记人分别填写。登记时间分别为受理时间、调解达成协议的时间。

五、关于《人民调解委员会调查笔录》的使用说明

１、关于“时间和地点”的填写。调查时间填写调查的当天时间；地点填写调查时的具体地方。

２、关于“事由”的填写。“事由”就是调查了解纠纷具体的情况，应当明确地填写，如×××与×××伤害纠纷、×××与×××债

务纠纷。

３、关于“被调查人和参加人”的填写。“被调查人”是了解、知晓纠纷具体情况的、接受人民调解委员会调查的人员。“参加人”是

参加人民调解委员会在调查纠纷具体情况时的人员，可以是协助调解的人员。

4、关于“内容”的填写。针对纠纷事项所作的调查了解，应当真实、准确地记录被调查人陈述的原意，

5、关于“调查笔录”结束部的签名的填写。形成后应当交由“被调查人”校阅或者向“被调查人”宣读，由其签名并按手指印确认无

误。如果“被调查人”要求对笔录进行补正，则当场进行补正，并在补正处按手指印确认。“被调查人”应当在调查笔录上签名，不得

由他人代签。如果“被调查人”拒绝签名，调查人、记录人应当在笔录上注明情况。“调查人”处由参加、主持此次调查的人民调解员

签名。“记录人”处由负责记录填写调查笔录的人民调解委员会工作人员签名，注明调查日期至年月日。

六、关于《人民调解委员会调解笔录》的使用说明

１、关于“时间和地点”的填写。同《人民调解委员会调解笔录》的使用说明第1条。

２、关于“事由”的填写。同《人民调解委员会调解笔录》的使用说明第2条。

３、关于“参加人”的填写。“参加人”是接受人民调解委员会的邀请、协助人民调解委员会进行调解的人员。

4、关于“当事人”的填写。在调解时，不论是双方当事人参加、还是一方当事人参加调解，“当事人”应当与申请调解的当事人一致，

包括委托代理人、监护人等，都应当注明。

5、关于“内容”的填写。应当对当事人的陈述及其就争议问题展开的辩论进行客观、全面地记录，笔录要清楚地反映调解意见以及当

事人对调解意见的态度，各方当事人达成协议的内容或者达不成协议的原因。

6、关于“调解笔录”结束部的签名的填写。形成完整的笔录后应当交由当事人校阅或者向当事人宣读，由其签名并按手指印确认无误。

当事人在调解笔录上的签名，不得由他人代签。如果当事人拒绝签名，调解人、记录人应当在笔录上注明情况。“参加人”也要签名。

“调解人”处由参加、主持此次调查的人民调解员签名。“记录人”处由负责记录填写调查笔录的人民调解委员会工作人员签名，注明

调解日期。

七、关于《人民调解协议书》的使用说明

1、关于《人民调解协议书》名称和编号的填写。在《人民调解协议书》的上部应当注明调解该项纠纷的人民调解委员会的全称；《人民

调解协议书》编号的填写与“人民调解协议书卷宗封面编号”的填写相同。

2、关于“当事人情况”的填写。“当事人”是向人民调解委员会提出调解申请的人。当事人是自然人的，应当详细地写清其“姓名”、

“性别”、“年龄”、“家庭住址”。当事人是法人的，应当详细地写明其全称、法定地址、法定代表人姓名，与其《企业法人营业执

照》的登记注册相同；有委托代理人的，要写明其姓名及其所任职务。

3、关于“纠纷简要情况”的填写。将当事人申请调解、经人民调解委员会调查核实的纠纷事实，当事人在纠纷中的争议事项以及各自

的责任等简要地记明。

4、关于“协议内容”的填写。协议书要求明确、具体载明经调解达成的、当事人各方的权利义务，不能含糊其词，不能以协议的形式

妨碍、限制当事人正当权利的行使。

5、关于“履行协议的方式”、“履行协议的地点”、“履行协议的期限”的填写。协议履行的方式、地点要求明确，无歧义；协议履

行的期限要具体。

6、关于“协议书”需要的份数。根据当事人的人数制作协议书的份数，人民调解委员会必须留存一份。所有的协议书都应当加盖人民

调解委员会的印章。协议书有两页或者两页以上时，应当加盖人民调解委员会印章骑缝确认。

7、关于“当事人（签名）”的填写。签订协议书的当事人应当分别在栏目中签名。当事人是法人的，应当加盖法人印章。

8、关于“调解员（签名）”的填写。参与并主持调解的人民调解员应当在协议书上签名。

八、关于《送达回证》的使用说明

1、关于“编号”的填写。即《人民调解协议书》的编号。

2、关于“送达情况记录”的填写。受送达人（即甲方、乙方）在回证上分别签名。如果当事人是多人，可以在“备考”处签名并注明。

送达地址据实填写。如果是代收人代收的则由代收人签名。

3、《送达回证》是人民调解委员会将经当事人签字的协议书发送给当事人的凭证，作为卷宗材料保管

九、关于《回访记录》的使用说明

1、关于“编号”的填写。同《送达回证》的使用说明第1条。

2、关于“回访方式”的填写。“回访人”应当注明回访当事人履行协议书的情况及其回访方式。如果是电话回访则应当注明电话号码。

3、关于“回访情况”的填写。回访人按照栏目要求，据实分别填写对甲方、乙方的回访情况，并签名。

十、关于《人民调解结案小结》的使用说明

1、关于《人民调解结案小结》的填写。街道（乡镇）人民调解委员会受理、调解的重大疑难复杂纠纷，或者公安机关移交、审判机关

委托、政府部门指定调解的纠纷，在调解结束后，应当填写结案报告，将相关情况予以说明。

2、关于“处理情况小结”的填写。调解重大疑难复杂纠纷，或者经公安机关移交、审判机关委托以及政府部门指定调解的纠纷，鉴于

调解事项的特殊性，需要用《结案小结》的形式，对调解过程中的相关事项作出必要的说明。

3、关于“法律（政策）依据”的填写。办理重大疑难复杂纠纷的调解，或者公安机关移交、审判机关委托以及政府部门指定调解的纠

纷，涉及法律（政策）的适用，在制作《结案小结》时，应当注明调解该项纠纷所适用的法律（政策），以保证调解的合法性。

十一、相关说明

1、关于“人民调解卷宗档案”的保管期限。“人民调解卷宗档案”的保管期限分为两类。一类是三年，一般民间纠纷经调解达成调解

协议所形成的“人民调解卷宗档案”的保管期限为三年。一类是长期（不少于十年），重大疑难复杂纠纷、经公安机关、审判机关等部

门委托调解达成协议所形成的“人民调解卷宗档案”的保管期限为十年。“人民调解卷宗档案”属于“三年期”的，由司法所保管；“人

民调解卷宗档案”属于“长期”的，由司法所保管三年后，集中交由区司法局保管。超过保管期限的卷宗档案由区司法局统一销毁。

2、关于“人民调解卷宗档案”的装订。

（1）装订时间期限。为防止相关材料的遗失，人民调解委员会应当在“回访记录”完成以后的十五天内，或者调解重大疑难复杂纠纷、

经公安机关移交、审判机关委托以及政府部门指定调解的纠纷，达成协议书以后的三十天内，将调解该纠纷事项的各项文书材料收集整

理成卷宗档案（以下称“卷宗档案”）。“人民调解卷宗”实行一事一卷，不能多事合订成一卷。

（2）装订方法。卷宗封面、封底将卷内材料相夹，以右边及下边整齐。左边为装订位置，采取三眼一线式装订，各眼间距为5-6cm。装

订线用细棉索线。装订线在卷宗背面打结，用白纸裁条将打结的装订线封贴，骑缝处盖人民调解委员会印章加封。

（3）装订规格。“卷宗档案”统一为A4规格。封面使用黄褐硬质纸，封底使用硬质纸。小于A4规格的纸质材料（包括调解过程中收

集的相关证据），可以将其粘贴A4规格的纸质材料上面；大于A4规格的，可以折叠成A4规格，注意在左边预留装订线的位置。

（4）装订顺序。“卷宗档案”的装订顺序按照申请、受理登记、调查、调解、协议书、送达、回访、结案小结的时间顺序装订。凡公

安机关移交、审判机关委托以及政府部门指定调解纠纷所涉及的文书函件，应当置于《结案小结》之前，以备查验。

（5）编写卷内页码。“卷宗档案”制作完成后，应当在卷内材料各页右上角编写页码。在卷宗《目录》的“页次”栏内填写分类页码。

3、关于“人民调解卷宗封面”加盖人民调解委员会印章。“人民调解卷宗档案”制作完成后，应当在卷宗封面的“人民调解卷宗”处

的正中加盖人民调解委员会印章。

4、关于“纠纷类别”的规范填写。根据司法部4号表的“纠纷类型分类情况”的要求，分别定为婚姻家庭纠纷、邻里纠纷、经济合同纠

纷、赔偿纠纷、劳动纠纷、村务管理纠纷、土地承包纠纷、征地拆迁纠纷、计划生育纠纷、施工扰民纠纷、房屋宅基地纠纷、交通赔偿

纠纷、消费者权益纠纷、物业纠纷、医患纠纷、行政接边联合区域纠纷、其他纠纷等十七类纠纷。