【劳动法律法规】养老、失业、医疗、生育、工伤详解

更新时间:2024-11-07 21:37:57 阅读: 评论:0


2022年8月6日发
(作者:小规模纳税人增值税税率)

养老保险

本章概要:

○养老保险制度的构成

○基本养老保险

○个人储蓄性养老保险

1养老保险概述

养老保险是社会保障制度的重要组成部分,是社会保险五大险种中最重要的险种之

一。所谓养老保险(或养老保险制度)是国家和社会根据一定的法律和法规,为解决劳动者

在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限,或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的

基本生活而建立的一种社会保险制度。这一概念主要包含以下三层含义:

一、养老保险是在法定范围内的老年人完全或基本退出社会劳动生活后才自动发生

作用的。这里所说的"完全",是以劳动者与生产资料的脱离为特征的;所谓"基本",指的是

参加生产活动已不成为主要社会生活内容。需强调说明的是,法定的年龄界限(各国有不同

的标准)才是切实可行的衡量标准。

二、养老保险的目的是为保障老年人的基本生活需求,为其提供稳定可靠的生活来

源。

三、养老保险是以社会保险为手段来达到保障的目的。养老保险是世界各国较普遍

实行的一种社会保障制度。一般具有以下几个特点:

由国家立法,强制实行,企业单位和个人都必须参加,符合养老条件的人,可向社

会保险部门领取养老金;

养老保险费用来源,一般由国家、单位和个人三方或单位和个人双方共同负担,并

实现广泛的社会互济;

养老保险具有社会性,影响很大,享受人多且时间较长,费用支出庞大,因此,必

须设置专门机构,实行现代化、专业化、社会化的统一规划和管理。

2我国的养老保险制度的组成

2.1基本养老保险,

在我国实行养老保险制度改革以前,基本养老金也称退休金、退休费,是一种最主

要的养老保险待遇。即国家有关文件规定。在劳动者年老或丧失劳动能力后,根据他们对社

会所作的贡献和所具备的享受养老保险资格或退休条件,按月或一次性以货币形式支付的保

险待遇,主要用于保障职工退休后的基本生活需要。

2.2养老企业补充保险即企业年金。

企业补充养老保险是指由企业根据自身经济实力,在国家规定的实施政策和实施条

件下为本企业职工所建立的一种辅助性的养老保险。它居于多层次的养老保险体系中的第二

层次,由国家宏观指导、企业内部决策执行。

2.3个人储蓄性养老保险。

职工个人储蓄性养老保险是我国多层次养老保险体系的一个组成部分,是由职工自

愿参加、自愿选择经办机构的一种补充保险形式。

3基本养老保险

1我国实行的是社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险制度

这是我国在世界上首创的一种新型的基本养老保险制度。该制度在基本养老保险基

金的筹集上改变了过去养老保险完全由国家、企业包下来的办法,实行由国家、单位和个人

三方面共同负担的原则,职工个人也要缴纳一定的费用。

2基本养老保险费的征缴范围:

○国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职

工。

○实行企业化管理的事业单位及其职工。

○社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工。

○城镇个体工商户及其雇工。

3基本养老保险费的缴费方式:

缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。

缴费个人应当缴纳的社会保险费,由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

4基本养老保险费缴费的比例:

○已经就业的企业员工的基本养老保险缴费缴纳方式:

企业缴费按企业工资总额的20%缴费,职工按个人缴费工资的8%缴费。按本人工资

的11%的数额为职工建立基本养老保险个人账户,个人缴费全部记入个人账户,其余部分从

企业缴费中划入。

《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》(国发〔1997〕26

号)

三、企业缴纳基本养老保险费(以下简称企业缴费)的比例,一般不得超过企业工

资总额的20%(包括划入个人账户的部分),具体比例由省、自治区、直辖市人民政府确

定。少数省、自治区、直辖市因离退休人数较多、养老保险负担过重,确需超过企业工资总

额20%的,应报劳动部、财政部审批。个人缴纳基本养老保险费(以下简称个人缴费)的

比例,1997年不得低于本人缴费工资的4%,1998年起每两年提高1个百分点,最

终达到本人缴费工资的8%。有条件的地区和工资增长较快的年份,个人缴费比例提高的速

度应适当加快。

四、按本人缴费工资11%的数额为职工建立基本养老保险个人账户,个人缴费全

部记入个人账户,其余部分从企业缴费中划入。随着个人缴费比例的提高,企业划入的部分

要逐步降至3%。个人账户储存额,每年参考银行同期存款利率计算利息。个人账户储存额

只用于职工养老,不得提前支取。职工调动时,个人账户全部随同转移。职工或退休人员死

亡,个人账户中的个人缴费部分可以继承。

○城镇个体工商户和灵活就业人员参加基本养老保险的缴费:

由个人按当地社会平均工资的18%按月或按年缴纳基本养老保险费。其中的11%划

入个人账户,其余的并入社会统筹基金。

○企业和职工交纳养老保险费时怎样确定缴费基数?

1.缴费基数是指企业和个人缴纳各项社会保险费的工资标准,是决定缴纳养老保险

费用、计算退休待遇的一项重要指标。

2.企业缴纳的养老保险费以本企业上月职工工资总额为基数;职工以本人上年度月

平均工资收入为基数。新参加工作职工(包括研究生、大学生、大中专毕业生等)以起薪当

月工资收入作为缴费工资基数,从第二年起,按上一年实发工资的月平均工资作为缴费工资

基数。

相关链接

劳动和社会保障部部长郑斯林透露:“目前,中国养老保险个人账户空账运行规模

已超过6000亿元,并以每年1000亿元的规模在扩大。”12月9日,中央高层作出重要指

示,要求明年在全国启动做实养老保险个人账户工作。因此,2005年养老保险政策调整方

向:

1.“做小”个人账户

基本养老保险职工个人账户原来为本人缴费工资11%,要调整为本人缴费工资的

8%,而且全部由个人缴纳,单位不再为个人缴费。此外,企业原来的缴费比例不变,但企业

缴费部分不再划入个人账户,而是全部纳入社会统筹基金。

2.“做实”个人账户

现实操作过程中,由于存在养老金储备缺口,个人账户资金行同虚设,经常被挪作

发放当期养老金。因此,“做实”个人账户势在必行。以后,社会统筹基金与个人账户基金

实行分别管理,社会统筹基金不能占用个人账户基金。使个人账户基金帐面与实际相符,这

就是“做实”个人账户。

(据《第一财经日报》)

专家提醒:

○社会保险费不得减免。

○税务机关、社会保险经办机构征收社会保险费,不得从社会保险基金中提取任何

费用,所需经费列入预算,由财政拨付。

5个人基本养老保险账户的接续和清理

劳动和社会保障部办公厅《关于规范企业职工基本养老保险个人账户管理有关问题

的通知》(劳社厅发〔2001〕5号)

做好个人账户的接续和清理工作

(一)企业因改制、关闭破产等原因与职工解除劳动关系,以及下岗职工出中心(指

下岗职工再就业中心)时,社会保险经办机构要及时与企业或职工本人核对个人账户记录。

确认无误的,由社会保险经办机构、企业和本人三方签字(盖章)。同时,社会保险经办机

构要填制《基本养老保险关系接续卡》,并发放到每位职工手中,为他们重新就业后接续养

老保险关系服务。

(二)对因自动离职、失业、参军、调入机关事业单位,以及被判刑、劳教等中断

缴费人员的个人账户进行全面清理,做出分类,建立专门的中断缴费数据库,封存个人账户。

(三)对参保人员死亡、跨统筹地区调出、出国定居、缴费不满15年一次性领取

个人账户储存额等情况,账户处理完毕后予以封存,与参保职工个人账户分开管理。

失业保险

本章概要:

○失业保险的特点、适用范围、费用的缴纳

○失业保险基金的构成、支出

○失业保险待遇、失业保险关系迁转的规定

○领取失业保险金的条件、停止领取失业保险金的规定、失业保险

金发放的规定

1失业保险的含义

失业保险是指国家通过立法强制实行的,由社会集中建立基金,对因失业而暂时中

断生活来源的劳动者提供物质帮助的制度。它是社会保障体系的重要组成部分,是社会保险

的主要项目之一。社会保障体系包括社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚安置和国有

企业下岗职工基本生活保障和再就业等方面,其中社会保险包括养老保险、医疗保险、失业

保险、工伤保险和生育保险五个项目。

2失业保险的主要特点

2.1普遍性

它主要是为了保障有工资收入的劳动者失业后的基本生活而建立的,其覆盖范围包

括劳动力队伍中的大部分成员。因此,在确定适用范围时,参保单位应不分部门和行业,不

分所有制性质,其职工应不分用工形式,不分家居城镇、农村,解除或终止劳动关系后,只

要本人符合条件,都有享受失业保险待遇的权利。分析我国失业保险适用范围的变化情况,

呈逐步扩大的趋势,从国营企业的四种人到国有企业的七类九种人和企业化管理的事业单位

职工,再到《失业保险条例》规定的城镇所有企业事业单位及其职工,充分体现了普遍性原

则。

2.2强制性

它是通过国家制定法律、法规来强制实施的。按照规定,在失业保险制度覆盖范围

内的单位及其职工必须参加失业保险并履行缴费义务。根据有关规定,不履行缴费义务的单

位和个人都应当承担相应的法律责任。

2.3互济性

失业保险基金主要来源于社会筹集,由单位、个人和国家三方共同负担,缴费比例、

缴费方式相对稳定,筹集的失业保险费,不分来源渠道,不分缴费单位的性质,全部并入失

业保险基金,在统筹地区内统一调度使用以发挥互济功能。

3失业保险的适用范围

城镇的国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台投资企业、私营企业等各类企

业,以及事业单位都必须参加失业保险并按规定缴纳失业保险费。

上述单位的职工也要按规定缴纳失业保险费,失业后符合条件的可以享受失业保险

待遇。

社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工、城镇中有雇工的个体工商户及

其雇工是否适用《条例》,由各省级人民政府确定。

《失业保险条例》第二条城镇企业事业单位、城镇企业事业单位职工依照本条例的

规定,缴纳失业保险费。

城镇企业事业单位失业人员依照本条例的规定,享受失业保险待遇。

本条所称城镇企业,是指国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业

以及其他城镇企业。

4失业保险所需资金的来源和如何缴纳失

业保险费

失业保险所需资金来源于四个部分:

1.失业保险费,包括单位缴纳和个人缴纳两部分,这是基金的主要来源;

2.财政补贴,这是政府负担的一部分;

3.基金利息,这是基金存入银行和购买国债的收益部分;

4.其他资金,主要是指对不按期缴纳失业保险费的单位征收的滞纳金等。

失业保险费由城镇企业事业单位按照本单位工资总额的2%缴纳,城镇企业事业单

位职工按照本人工资的1%缴纳失业保险费。城镇企业事业单位招用的农民合同制工人本人

不缴纳失业保险费。

5失业人员领取失业保险待遇的条件

1.原单位和本人按规定履行缴费义务,

2.失业不是因自己意愿造成的、失业后办理了失业登记手续并有求职要求这两个

条件。

《失业保险条例》第十四条具备下列条件的失业人员,可以领取失业保险金:

(一)按照规定参加失业保险,所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满1年的;

(二)非因本人意愿中断就业的;

(三)已办理失业登记,并有求职要求的。

3.失业人员在领取失业保险金期间,按照规定同时享受其他失业保险待遇。

《失业保险金申领发放办法》第四条失业人员符合《条例》第十四条规定条件的,

可以申请领取失业保险金,享受其他失业保险待遇。其中,非因本人意愿中断就业的是指下

列人员:

(一)终止劳动合同的;

(二)被用人单位解除劳动合同的;

(三)被用人单位开除、除名和辞退的;

(四)根据《中华人民共和国劳动法》第三十二条第二、三项与用人单位解除劳动

合同的;

(五)法律、行政法规另有规定的。

6停止领取失业保险金的情形

《失业保险条例》第十五条失业人员在领取失业保险金期间有下列情形之一的,停

止领取失业保险金,并同时停止享受其他失业保险待遇:

(一)重新就业的;

(二)应征服兵役的;

(三)移居的;

(四)享受基本养老保险待遇的;

(五)被判刑收监执行或者被劳动教养的;

(六)无正当理由,拒不接受当地人民政府指定的部门或者机构介绍的工作的;

(七)有法律、行政法规规定的其他情形的。

7失业保险基金

7.1失业保险基金的构成

《失业保险条例》规定失业保险基金由下列各项构成:

(一)城镇企业事业单位、城镇企业事业单位职工缴纳的失业保险费;

(二)失业保险基金的利息;

(三)财政补贴;

(四)依法纳入失业保险基金的其他资金。

《失业保险条例》第五条失业保险基金由下列各项构成:

(一)城镇企业事业单位、城镇企业事业单位职工缴纳的失业保险费;

(二)失业保险基金的利息;

(三)财政补贴;

(四)依法纳入失业保险基金的其他资金。

7.2失业保险基金的特点

失业保险基金是社会保险基金中的一种专项基金,其特点是:

○强制性

国家以法律规定的形式,向规定范围内的用人单位、个人征缴社会保险费。缴费义

务人必须履行缴费义务,否则构成违法行为,承担相应的法律责任。也就是说,哪些单位、

哪些人员要缴费,如何缴费都是由国家规定的,单位或个人没有选择的自由。

○无偿性

国家征收社会保险费后,不需要偿还,也不需要向缴费义务人支付任何代价。

○固定性

国家根据社会保险事业的需要,事先规定社会保险费的缴费对象、缴费基数和缴费

比例。在征收时,不因缴费义务人的具体情况而随意调整。固定性还体现在社会保险基金的

使用上,实行专款专用。

7.3失业保险基金支出的规定

《失业保险条例》第十条失业保险基金用于下列支出:

(一)失业保险金;

(二)领取失业保险金期间的医疗补助金;

(三)领取失业保险金期间死亡的失业人员的丧葬补助金和其供养的配偶、直系亲

属的抚恤金;

(四)领取失业保险金期间接受职业培训、职业介绍的补贴,补贴的办法和标准由

省、自治区、直辖市人民政府规定。

(五)国务院规定或者批准的与失业保险有关的其他费用。

8失业保险待遇

1.按月领取的失业保险金。由省级人民政府确定,原则是低于当地最低工资标准,

高于城市居民最低生活保障标准。

2.失业保险金的领取时间由失业人员失业前所在单位和本人按照规定累计缴费时

间决定的,满1年不足5年的,最长不超过12个月;满5年不足10年的,最长不超过18

个月;10年以上的,最长不超过24个月。

3.领取失业保险金期间的医疗补助金标准由省级人民政府规定。

4.领取失业保险金期间死亡的失业人员的丧葬补助金及其供养的配偶、直系亲属的

抚恤金。

5.丧葬补助金和抚恤金的标准应参照对当地职工的规定办理,一次性发放。

可以为失业人员在领取失业保险金期间开展职业培训、职业介绍的机构或接受职业

培训、职业介绍的本人给予补贴,以帮助失业人员实现再就业,并减轻失业人员的经济负担。

9失业人员领取失业保险金的规定

9.1时限

《失业保险金申领发放办法》第六条失业人员应在终止或者解除劳动合同之日起

60日内到受理其单位失业保险业务的经办机构申领失业保险金。

9.2应出示的证明材料

《失业保险金申领发放办法》第七条失业人员申领失业保险金应填写《失业保险金

申领表》,并出示下列证明材料:

(一)本人身份证明;

(二)所在单位出具的终止或者解除劳动合同的证明;

(三)失业登记及求职证明;

(四)省级劳动保障行政部门规定的其他材料。

第八条失业人员领取失业保险金,应由本人按月到经办机构领取,同时应向经办机

构如实说明求职和接受职业指导、职业培训情况。

9.3失业人员领取失业保险金的期限

《失业保险条例》第十七条失业人员失业前所在单位和本人按照规定累计缴费时间

满1年不足5年的,领取失业保险金的期限最长为12个月;累计缴费时间满5年不足10

年的,领取失业保险金的期限最长为18个月;累计缴费时间10年以上的,领取失业保险金

的期限最长为24个月。重新就业后,再次失业的,缴费时间重新计算。再次失业领取失业

保险金的期限可以与前次失业应领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算,但是最长不

得超过24个月。

专家提醒:

○城镇企业事业单位应当及时为失业人员出具终止或者解除劳动关系的证明,告知

其按照规定享受失业保险待遇的权利,并将失业人员的名单自终止或者解除劳动关系之日起

7日内报社会保险经办机构备案。

○城镇企业事业单位职工失业后,应当持本单位为其出具的终止或者解除劳动关系

的证明,及时到指定的社会保险经办机构办理失业登记。失业保险金自办理失业登记之日起

计算。

○失业保险金由社会保险经办机构按月发放。社会保险经办机构为失业人员开具领

取失业保险金的单证,失业人员凭单证到指定银行领取失业保险金。

○单位招用的农民合同制工人连续工作满1年,本单位并已缴纳失业保险费,劳动

合同期满未续订或者提前解除劳动合同的,由社会保险经办机构根据其工作时间长短,对其

支付一次性生活补助金。补助的办法和标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

10失业保险关系转迁规定

《失业保险金申领发放办法》(中华人民共和国劳动和社会保障部令第8号)

第二十一条对失业人员失业前所在单位与本人户籍不在同一统筹地区的,其失业保

险金的发放和其他失业保险待遇的提供由两地劳动保障行政部门进行协商,明确具体办法。

协商未能取得一致的,由上一级劳动保障行政部门确定。

第二十二条失业人员失业保险关系跨省、自治区、直辖市转迁的,失业保险费用应

随失业保险关系相应划转。需划转的失业保险费用包括失业保险金、医疗补助金和职业培训、

职业介绍补贴。其中,医疗补助金和职业培训、职业介绍补贴按失业人员应享受的失业保险

金总额的一半计算。

第二十三条失业人员失业保险关系在省、自治区范围内跨统筹地区转迁,失业保险

费用的处理由省级劳动保障行政部门规定。

第二十四条失业人员跨统筹地区转移的,凭失业保险关系迁出地经办机构出具的证

明材料到迁入地经办机构领取失业保险金。

11失业保险金的发放

《失业保险金申领发放办法》第十二条失业人员在领取失业保险金期间或期满后,

符合享受当地城市居民最低生活保障条件的,可以按照规定申请享受城市居民最低生活保障

待遇。

第十四条经办机构自受理失业人员领取失业保险金申请之日起10日内,对申领者

的资格进行审核认定,并将结果及有关事项告知本人。经审核合格者,从其办理失业登记之

日起计发失业保险金。

第十五条经办机构根据失业人员累计缴费时间核定其领取失业保险金的期限。失业

人员累计缴费时间按照下列原则确定:

(一)实行个人缴纳失业保险费前,按国家规定计算的工龄视同缴费时间,与《条

例》发布后缴纳失业保险费的时间合并计算。

(二)失业人员在领取失业保险金期间重新就业后再次失业的,缴费时间重新计算,

其领取失业保险金的期限可以与前次失业应领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算,

但是最长不得超过24个月。失业人员在领取失业保险金期间重新就业后不满一年再次失业

的,可以继续申领其前次失业应领取而尚未领取的失业保险金。

第十八条对领取失业保险金期限即将届满的失业人员,经办机构应提前一个月告知

本人。

失业人员在领取失业保险金期间,发生《条例》第十五条规定情形之一的,经办机

构有权即行停止其失业保险金发放,并同时停止其享受其他失业保险待遇。

第二十八条符合《条例》规定的劳动合同期满未续订或者提前解除劳动合同的农民

合同制工人申领一次性生活补助,按各省、自治区、直辖市办法执行。

医疗保险

本章概要:

○基本医疗保险的范围、缴费、医疗待遇、支付以及医疗期的相关规定;

○企业补充医疗保险;

○国家公务员医疗补助的规定。

4.1医疗保险的含义

医疗保险就是当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提

供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社

会性等基本特征。因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由

用人单位和个人共同缴纳,医疗保险费由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害

带来的医疗风险。医疗保险由基本医疗保险和企业补充医疗保险组成。

4.2基本医疗保险制度

4.2.1建立城镇职工基本医疗保险制度的原则

○基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;

○城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;

○基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;

○基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

4.2.2医疗保险的覆盖范围:

○城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业

等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。

○乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险,

由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

4.2.3医疗保险缴费办法

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总

额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展,用人单位和职工缴

费率可作相应调整。

4.2.4基本医疗保险统筹基金和个人账户构成了基本医疗保险基金。

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发〔1998〕44号规定:

要建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为

两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人

单位缴费的30%左右,具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确

定。

统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。要确定统

筹基金的起付标准和最高支付限额,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左

右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用,

从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统

筹基金中支付,个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗

保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付

限额以下医疗费用的个人负担比例,由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

4.2.5关于医疗服务管理

○要确定基本医疗保险的服务范围和标准。

劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药

费用结算办法,制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管

理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定,会同有关部门制定本

地区相应的实施标准和办法。

○基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。

劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审

定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工

就医的原则,负责确定定点医疗机构和定点药店,并同定点医疗机构和定点药店签订合同,

明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时,要引进竞争机制,职工

可选择若干定点医疗机构就医、购药,也可持处方在若干定点药店购药。国家药品监督管理

局会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。

4.2.6有关人员医疗待遇的特殊规定

○离休人员、老红军的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难

的,由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人

民政府制定。

○二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由社

会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。

○退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户

的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

○国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。具体办法另行制

定。

○国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服

务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

4.2.7基本医疗保险的支付的相关规定:

○基本医疗保险诊疗项目范围的确定

劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围,采用排除法分别

规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目

范围。

1.基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,主要是一些非临床诊疗必需、效果不确

定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

2.基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,主要是一些临床诊疗必需、效果确定但

容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。

○参保人员发生的诊疗项目费用支付的原则

1.属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,基本医疗保险基金不予支

付。

2.属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例

自付后,再按基本医疗保险的规定支付。

3.属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录

以外的,或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的,按基本医

疗保险的规定支付。

○基本医疗保险诊疗项目的确定:

基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪

器、设备与医用材料进行的诊断、项目:

1.临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;

2.由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;

3.由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

专家提醒:

1.社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

2.国家基本医疗保险诊疗项目范围要根据基本医疗保险基金的支付能力和医学技

术的发展进行适时调整。各省的基本医疗保险诊疗项目目录要在国家基本医疗保险诊疗项目

范围调整的基础上作相应调整。

3.未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医

疗设备,不得纳入基本医疗保险支付范围。

○基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准

1.基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、

和护理过程中必需的生活服务设施。

2.基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。

对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电

等费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

3.基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

(1)就(转)诊交通费、急救车费;

(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱

费及损坏公物赔偿费;

(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

(4)膳食费;

(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

其他医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围,由各省(自治区、直

辖市,下同)劳动保障行政部门规定。

4.基本医疗保险住院床位费支付标准,由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物

价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准,

由各统筹地区根据实际情况确定。基本医疗保险门(急)诊留观床位费支付标准按本省物价

部门规定的收费标准确定,但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。

5.参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费

按基本医疗保险的规定支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准以内的

费用,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。

4.2.8关于医疗期的规定

○医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息不得解除劳动合同

的时限。

○医疗期的确定

《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》(劳部发[1994]479号)第三条企业职

工因患病或非因工负伤,需要停止工作医疗时,根据本人实际参加工作年限和在本单位工作

年限,给予三个月到二十四个月的医疗期:

(一)实际工作年限十年以下的,在本单位工作年限五年以下的为三个月;五年以上

的为六个月。

(二)实际工作年限十年以上的,在本单位工作年限五年以下的为六个月;五年以上

十年以下的为九个月;十年以上十五年以下的为十二个月;十五年以上二十年以下的为十八

个月;二十年以上的为二十四个月。

第四条医疗期三个月的按六个月内累计病休时间计算;六个月的按十二个月内累计

病休时间计算;九个月的按十五个月内累计病休时间计算;十二个月的按十八个月内累计病

休时间计算;十八个月的按二十四个月内累计病休时间计算;二十四个月的按三十个月内累

计病休时间计算。

○职工医疗期满后的处理

1.企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以的疾病,在医疗期内

医疗终结不能从事原工作,也不能从事用人单位另行安排的工作的,应当由劳动鉴定委员会

参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定。被鉴定为一至四级的,应当退出

劳动岗位终止劳动关系,办理退休、退职手续,享受退休、退职待遇;被鉴定为五至十级

的,医疗期内不得解除劳动合同。

2.企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以的疾病,医疗期满,

应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定。被鉴定为

一至四级的,应当退出劳动岗位,解除劳动关系,并办理退休、退职手续,享受退休、退职

待遇。

专家提醒:

○医疗期计算应从病休第一天开始,累计计算;

○病休期间,公休、假日和法定节日包括在内;

○对某些特殊疾病(如癌症、精神病、瘫痪)的职工,在24个月内尚不能痊愈的,

经企业和劳动主管部门批准,可以适当延长医疗期。

4.3企业补充医疗保险

4.3.1按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业,可自主决定是

否建立补充医疗保险。企业在按规定参加当地基本医疗保险,用于对城镇职工基本医疗保险

制度支付以外由职工个人负担的医疗费用进行适当的补助,减轻参保职工的医疗费负担。

4.3.2企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福

利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。

4.3.3企业补充医疗保险办法应与当地医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险资

金由企业或行业集中使用和管理,单独建帐,单独管理,用于本企业个人负担较重职工和退

休人员的医疗费补助,不得划入基本医疗保险个人账户,也不得另行建立个人账户或变相用

于职工其他方面的开支。

4.3.4财政部门和劳动保障部门要加强对企业补充医疗保险资金管理的监督和财

务监管,防止挪用资金等违规行为

专家提醒:

○企业补充医疗保险是对基本医疗保险的补充,企业补充医疗保险主要用于参保人

员医疗费个人负担部分的补助。国家允许企业自行或者与企业工会、职工代表协商确定企业

补充医疗保险方案。

○国家对企业补充医疗保险只是作出了原则性的规定,具体可参见上文关于企业补

充医疗保险的阐述。而没有对企业补充医疗保险进一步的规定。如何实际操作,还需要在实

践过程中逐渐摸索、不断完善,可以参照企业年金基金的筹集和管理。

4.4国家公务员医疗补助

国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知国

办发〔2000〕37号

1.结合目前我国公务员医疗保障的实际情况,在实施城镇职工基本医疗保险的基础

上,对国家公务员实行医疗补助。实行国家公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度

基础上对国家公务员的补充医疗保障,是保持国家公务员队伍稳定、廉洁,保证政府高效运

行的重要措施。

2.医疗补助的范围。

符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关

工作人员和退休人员;经人事部或省、自治区、直辖市人民政府批准列入依照国家公务员制

度管理的事业单位的工作人员和退休人员;经中共中央组织部或省、自治区、直辖市党委批

准列入参照国家公务员制度管理的党机关,人大、政协机关,各民主党派和工商联机关以

及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员;审判机关、检察机关的工

作人员和退休人员。

3.医疗补助的经费来源。

按现行财政管理体制,医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算,具体筹资标准

应根据原公费医疗的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。

医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理,与基本医疗保险基金分开核算。

4.医疗补助经费的使用。

医疗补助经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,符合基本医疗保

险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助;在基本医疗保险支付范围内,个人

自付超过一定数额的医疗费用补助;中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员,在就诊、

住院时按规定补助的医疗费用。补助经费的具体使用办法和补助标准,由各地按照收支平衡

的原则作出规定。

5.原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员、退休人员,可参照国家公务员医疗补

助办法,实行医疗补助,具体单位和人员由各地劳动保障和财政部门共同审核,并报同级人

民政府批准。原享受公费医疗经费补助的事业单位所需医疗补助资金,仍按原资金来源渠道

筹措,需要财政补助的由同级财政在核定事业单位财政拨款时给予安排;对少数资金确有困

难的事业单位,由同级财政区别不同情况给予适当补助。

这是个难题吗?

○建立基本医疗保险制度的基本思路和应遵循的原则是什么?

按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求,根据现阶

段我国社会主义初级阶段的基本国情,建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路,是“基

本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。

“基本保障”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展

水平相适应,相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定,只能保障职工的

基本医疗需求;

“广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工,不论是国有单位,

还是非国有单位,不论是效益好的企业,还是效益差的企业,都要参加基本医疗保险;

“双方负担”是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽,个人不承担医疗保险责

任,实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担;

“统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合,建立医疗保险统

筹基金和个人账户,并明确各自的支付范围,统筹基金主要支付大额医疗费用,个人账户主

要支付小额医疗费用。

按照这一基本思路,总结试点的经验教训,为了正确把握改革的方向,使各地改革

有所遵循,在建立城镇职工基本医疗保险制度的过程中,应遵循四条原则:

一、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。

二、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理。

三、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

四、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

○如何快速了解城镇职工基本医疗保险制度?

城镇职工基本医疗保险制度框架包括六个部分:

1.建立合理负担的共同缴费机制

基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳,体现国家社会保险的强制特征和权力

与义务的统一。医疗保险费由单位和个人共同缴纳,不仅可以扩大医疗保险资金的来源,更

重要的是明确了单位和职工的责任,增强个人自我保障意识。这次改革中国家规定了用人单

位缴费率和个人缴费率的控制标准:用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右,职工

缴费率一般为本人工资收入的2%。

2.建立统筹基金和个人账户制度

基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人账户基金组

成。个人缴费全部划入个人账户,单位缴费按30%左右划入个人账户,其余部分建立统筹

基金。个人账户专项用于本人医疗费用支出,可以结转使用和继承,本金和利息归个人所有。

3.建立统帐分开、范围明确的支付机制

统筹基金和个人账户确定各自的支付范围,统筹基金主要支付住院(大额)医疗费

用,个人账户主要支付门诊(小额)医疗费用。统筹基金要有严格的起付标准和最高支付限

额。

4.建立有效制约的医疗服务管理机制

基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务

设施标准内的医疗费用;对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理;社会保

险经办机构与基本医疗保险服务机构(定点医疗机构和定点药店)要按协议规定的结算办法

进行费用结算。

5.建立统一的社会化管理服务体制

基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办,原则上以地级市为统筹层次,由统筹

地区的社会保险经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理,保证基金的足额征缴、合理使

用和及时支付。

6.建立完善有效的监管机制

基本医疗保险基金实行财政专户管理;社会保险经办机构要建立健全规章制度;统

筹地区要设立基本医疗保险社会监督组织,加强社会监督。

这些内容基本上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架,奠定了将来统

一全国制度的基础,便于各地在制定改革方案时有所遵循,同时也给各地留下了因地置宜作

出具体规定的空间。

案例直通车

○基本医疗保险不能替代职工病假工资及其病假工资发放标准、依据

王某2000年7月大学毕业后到一国有企业公司工作。该公司经济效益很好,员工

工资水平较高,2002年又参加了城镇职工基本医疗保险,为所有员工按时足额缴纳了医疗

保险费,因此王某对自己的工作一直比较满意。但天有不测风云,2003年3月初,王某因

患上了一场大病而住院。住院期间,公司以已为王某按时足额缴纳了医疗保险费为理由,

停发了王某的工资,要求王某到医疗保险经办机构申请有关医疗待遇。6月中旬,公司决定

发给尚在住院的王某相当于5个月工资的经济补偿金并与王某立即解除劳动关系。王某认为

公司侵害了其合法权益,委托代理人向劳动争议仲裁机构提出申请,请求仲裁机构责令公司

补发住院期间的病假工资、撤销解除劳动关系的决定。劳动争议仲裁机构受案后经查,裁决

东方公司补发王某住院期间的病假工资,并撤销立即解除劳动关系的决定。

解析

这是一起因企业不能正确执行劳动保障法律法规而导致侵害劳动者合法权益的案

件。劳动争议仲裁机构的裁决是正确的。

首先,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕

44号)规定,基本医疗保险制度是保障职工基本医疗需求的制度,参保职工患病或非因工负

伤后,从基本医疗保险基金中享受的待遇只能是按规定报销医疗费用,包括药品费用、诊疗

项目费用、医疗服务设施费用,但不能申请病假工资及期间其他生活方面的补助。关于

职工患病或非因工负伤医疗期内的生活补助问题,根据劳动部发布的《劳动保险条例实施细

则修正草案》规定,职工疾病或非因工负伤停止工作连续医疗期间在6个月以内的,企业应

该向其支付病假工资;医疗期限超过6个月时,病假工资停发,改由企业按月付给疾病或非

因工负伤救济费。病假工资的支付标准是:本企业工龄不满2年者,为本工人工资60%;已

满2年不满4年者,为本人工资70%;已满4年不满6年者,为本人工资80%。劳动部《关

于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》(劳部发〔1995〕309号)进一步规

定,病假工资或疾病救济费按有关规定支付,但不能低于最低工资标准的80%。根据以上规

定,王某的医疗费用由医疗保险基金按规定支付,但其病假工资应由东方公司按有关规定支

付。

第二,根据劳动部发布的《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》,医疗期是指

企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病不得解除劳动合同的时限;企业职工实际工作年

限在10年以下,且本单位工作年限在5年以下的,医疗期为3个月。公司认为王某住院治

疗已经超过了医疗期,仍然不能从事工作,因此决定与其立即解除劳动关系。然而,公司忽

略了劳动法第二十六条的规定:劳动者患病或者非因工负伤,医疗期满后,不能从事原工作

也不能从事由用人单位另行安排的工作的,用人单位可以解除劳动合同,但是应当提前30

日以书面形式通知劳动者本人。也就是说,公司在程序上违法,它可以用书面形式通知王某

将于30日后解除劳动关系,但不能立即解除劳动关系。

第三,根据劳动部颁布的《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》,企业与医疗期

满不能从事工作的劳动者解除劳动关系,应按劳动者在本单位的工作年限,每满一年发给相

当于1个月工资的经济补偿金,同时还应发给不低于6个月工资的医疗补助费。患重病和绝

症的还应增加医疗补助费,患重病的增加部分不低于医疗补助费的50%,患绝症的增加部

分不低于医疗补助费的100%。东方公司只给王某发放经济补偿金的做法,也违反了以上规

定。

生育保险

本章概要:

○生育保险的目的、适用范围、费用的缴纳

○生育保险待遇及其领取

1什么是生育保险

1.1生育保险的概念

生育保险是国家通过立法,对怀孕、分娩女职工给予生活保障和物质帮助的一项社

会政策。其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假,帮助他们恢复劳动能

力,重返工作岗位。

生育保险提供的生活保障和物质帮助通常由现金补助和实物供给两部分组成。现金

补助主要是指给予生育妇女发放的生育津贴。实物供给主要是指提供必要的医疗保健、医疗

服务以及孕妇、婴儿需要的生活用品等。

1.2生育保险的制定的目的

为了维护企业女职工的合法权益,保障其在生育期间得到必要的经济补偿和医疗保

障,均衡企业间生育保险费用的负担。

1.3生育保险适用的范围

○城镇企业及其职工

○国家机关、人民团体、事业单位及其工作人员

1.4生育保险的筹资原则:

○生育保险按属地原则组织。生育保险费用实行社会统筹。

○根据“以支定收,收支基本平衡”的原则筹集资金。

○企业按照工资总额的一定比例向社会保险经办机构缴纳生育保险费,建立生育保

险基金。生育保险费的提取比例由当地人民政府根据计划内生育人数和生育津贴、生育医疗

费等项费用确定,并可根据费用支出情况适时调整,但最高不得超过工资总额的1%。

1.5生育保险费的缴纳

根据《企业职工生育保险试行办法》的规定,生育保险实行社会统筹,建立生育保

险基金,由企业向社会保险经办机构缴纳生育保险费,职工个人不缴纳生育保险费。

2生育保险的待遇

2.1生育津贴

国家法律、法规规定对职业妇女因生育而离开工作岗位期间,给予的生活费用。

我国生育津贴的支付方式和支付标准分两种情况:

○在实行生育保险社会统筹的地区,支付标准按本企业上年度职工月平均工资的标

准支付,期限不少于90天。

○在没有开展生育保险社会统筹的地区,生育津贴由本企业或单位支付,标准为女

职工生育之前的基本工资和物价补贴,期限一般为90天。

○部分地区对晚婚、晚育的职业妇女实行适当延长生育津贴支付期限的鼓励政策。

还有的地区对参加生育保险的企业中男职工的配偶,给予一次性津贴补助。

2.2医疗费

○包括检查费、接生费、手术费、住院费和药费。

○因生育引起疾病的费用也由基金支付。

《企业职工生育保险试行办法》第五条女职工生育按照法律、法规的规定享受产假。

产假期间的生育津贴按照本企业上年度职工月平均工资计发,由生育保险基金支付。

第六条女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。

超出规定的医疗服务费和药费(含自费药品和营养药品的药费)由职工个人负担。

女职工生育出院后,因生育引起疾病的医疗费,由生育保险基金支付;其他疾病的

医疗费,按照医疗保险待遇的规定办理。女职工产假期满后,因病需要休息的,按照有

关病假待遇和医疗保险待遇规定办理。

专家提醒:

1988年9月原劳动部发布了《劳动部关于女职工生育待遇若干问题的通知》(劳

险[1998]2号),对生育待遇作了进一步说明。其中规定,女职工怀孕期间的检查费、接生

费、手术费、住院费和药费由所在单位负担。产假期间工资照发。目前该办法主要在国家机

关、人民团体、企业、事业单位范围内实施。

3如何领取生育保险费?

女职工生育或流产后,由本人或所在企业持当地计划生育部门签发的计划生育证明,

婴儿出生、死亡或流产证明,到当地社会保险经办机构办理手续,领取生育津贴和报销生育

医疗费。

案例直通车

○生育职工有关待遇问题

江苏某皮件厂女工王某,1998年11月与该厂签定5年劳动合同。王某于2003年9

月生小孩,住院期间花费检查费、接生费、住院费、手术费等医疗费用1470元。而厂里规

定生育费用采取包干的办法,一次性付给王某2000元。王某认为2000元的标准太低,加上

生育津贴至少也需要3000元。但是,厂里认为企业女职工多,不能负担太多的生育费用,

只能实行包干的办法。况且,王某的劳动合同已经到期。为此,王某于1998年向当地劳动

仲裁机关提出申诉,要求厂里为其报销全部生育医疗费用和支付产假期间的生育津贴。

分析:

皮件厂的对生育女职工实行生育费用包干的办法与劳动法规相违背,不具有法律效

力;王某的劳动合同未到期,且在女职工怀孕期间皮件厂不能解除、终止劳动合同,劳动合

同的期限应自动顺延。按照《女职工劳动保护规定》和《劳动部管理女职工生育待遇若干问

题的通知》规定,企业应该负担王某的生育医疗费用,并支付其产假期间的生育津贴。不能

采取包干的办法。在《企业职工生育保险试行办法》第五条、第六条明确规定女职工生育按

照法律、法规的规定享受产假。产假期间的生育津贴按照本企业上年度职工月平均工资计发,

由生育保险基金支付。女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基

金支付。超出规定的医疗服务费和药费(含自费药品和营养药品的药费)由职工个人负担。

因此本案中,皮件厂所制订的对生育女职工的生育费用实行包干的办法违背了劳动

法规,应属于无效的制度;企业应当撤销生育费用包干的办法

○生育保险缴费问题

某企业1999年参加当地的生育保险,并按照要求以企业职工工资总额的比例,按

月向当地社会保险机构缴纳生育保险费。企业自行规定按照每个职工月工资0.3%的比例,

向职工个人征收生育保险费。该企业职工认为,国家规定职工个人不缴纳生育保险费用。因

此,向劳动仲裁部门反映此情况,劳动部门对企业就这一问题进行纠正。

分析:

原劳动部颁布的《企业职工生育保险试行办法》(劳部发[1994]504号)明确规定,

企业按照其工资总额的一定比例向社会保险经办机构缴纳生育保险费,建立生育保险基金。

职工个人不缴纳生育保险费。该企业向职工个人征收生育保险费显然违反国家规定,企业应

当撤销向职工征收生育保险费的决定;退还已经向职工征收的生育保险费。

这个案例反映了某些企业将自己依法应当承担的义务转嫁给了劳动者,从而侵犯了劳动者的

合法权益。作为人力资源管理者,在制定企业规章制度时,应当注意该制度必须遵守法律、

法规、政策的规定,否则就不具有法律效力,是无效的。

工伤保险

本章概要:

○工伤认定的程序、依据

○工伤保险适用的范围、费用的缴纳

○劳动能力的鉴定

○工伤保险基金及工伤保险待遇

○非法用工单位的一次性工伤赔偿

○因工死亡职工供养亲属的范围及其抚恤金的领取

1工伤保险的含义

工伤保险是社会保险制度中的重要组成部分。是指国家和社会为在生产、工作中遭

受事故伤害和患职业性疾病的劳动及亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业

康复等物质帮助的一种社会保障制度。

2工伤认定程序

工伤认定是处理工伤的先决程序,只有认定为工伤,才能进一步解决工伤医疗的经

济补偿。2003年9月18日,劳动和社会保障部第5次部务会议通过了《工伤认定办法》,

自2004年1月1日起施行。在该办法中,对工伤认定的程序进行了规范。

2.1工伤认定申请的提出。

○用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提

出工伤认定申请

《工伤保险条例》第三条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴

定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,

向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报劳动保障行政部门同

意,申请时限可以适当延长。

按照前款规定应当向省级劳动保障行政部门提出工伤认定申请的,根据属地原则应

向用人单位所在地设区的市级劳动保障行政部门提出。

○用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的,受伤害职工或者其直系亲属、

工会组织可以提出工伤认定申请。

《工伤保险条例》第四条用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的,受伤害

职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1

年内,可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。

2.2提出工伤认定申请应当提交的材料

《工伤保险条例》第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料:

(一)工伤认定申请表;

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情

况。

○工伤认定申请人提供材料不完整的,劳动保障行政部门应当当场或者在15个工

作日内一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正

材料后,劳动保障行政部门应当受理。

○工伤认定申请人提供的申请材料完整,属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理

时效内的,劳动保障行政部门应当受理。

劳动保障行政部门受理或者不予受理的,应当书面告知申请人并说明理由。

2.3工伤认定的期限

《工伤保险条例》第十五条劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60

日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工

伤的认定决定。

2.4工伤认定决定的内容及其送达期限

《工伤保险条例》第十六条工伤认定决定应当载明下列事项:

(一)用人单位全称;

(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码;

(三)受伤部位、事故时间和诊治时问或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗

救治的基本情况和诊断结论;

(四)认定为工伤、视同工伤或认定为不属于工伤、不视同工伤的依据;

(五)认定结论;

(六)不服认定决定申请行政复议的部门和期限;

(七)作出认定决定的时间。

工伤认定决定应加盖劳动保障行政部门工伤认定专用印章。

第十七条劳动保障行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20个工作日内,将工

伤认定决定送达工伤认定申请人以及受伤害职工(或其直系亲属)和用人单位,并抄送社会

保险经办机构。

工伤认定法律文书的送达按照《民事诉讼法》有关送达的规定执行。

2.5对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的补救

措施

职工或者其直系亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的,

可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

3工伤认定的依据

3.1根据《工伤保险条例》的规定,应当认定为工伤的分

为以下几种情况:

第十四条职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到

事故伤害的;

(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四)患职业病的;

(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(六)在上下班途中,受到机动车事故伤害的;

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

3.2视同工伤的情况:

《工伤保险条例》第十五条职工有下列情形之一的,视同工伤:

(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡

的;

(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人

单位后旧伤复发的。

职工有前款第(一)项、第(二)项情形的,按照本条例的有关规定享受工伤保险

待遇;职工有前款第(三)项情形的,按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外

的工伤保险待遇。

3.3不得认定为工伤或者视同工伤的情况

第十六条职工有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:

(一)因犯罪或者违反治安管理伤亡的;

(二)醉酒导致伤亡的;

(三)自残或者自杀的。

专家提醒

1、职工或者其直系亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,由用人单位承担

举证责任。

2、工伤认定过程中,劳动保障行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的,

应当回避。

4工伤保险适用的范围

4.1中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户(以下称用人单位)应

当依照本条例规定参加工伤保险;

4.2中华人民共和国境内的各类企业的职工和个体工商户的雇工,均有享受工伤保

险待遇的权利。

专家提醒

职工,是指与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的各种用工形式、各种

用工期限的劳动者。

5工伤保险费的缴纳

1中华人民共和国境内的用人单位(各类企业、有雇工的个体工商户)应当依照规

定参加工伤保险,为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。

2工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原则,确定费率。

国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率,并根据工伤保险费使用、

工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次。行业差别费率及行业内费率档次由国务

院劳动保障行政部门会同国务院财政部门、卫生行政部门、安全生产监督管理部门制定,报

国务院批准后公布施行。

统筹地区经办机构根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率等情况,适用所属行

业内相应的费率档次确定单位缴费费率。

3用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。

用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。

专家提醒:

工资总额,是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。

6工伤保险基金

6.1工伤保险基金的组成:

○用人单位缴纳的工伤保险费

○工伤保险基金的利息

○依法纳入工伤保险基金的其他资金构成

6.2工伤保险基金支付的范围

工伤保险基金存入社会保障基金财政专户,用于支付下列费用:

(1)工伤保险待遇;

(2)劳动能力鉴定费用;

(3)法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。

任何单位或者个人不得将工伤保险基金用于投资运营、兴建或者改建办公场所、发

放奖金,或者挪作其他用途。

专家提醒

职工工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医

疗机构急救。

7劳动能力鉴定

7.1劳动能力鉴定的含义

劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。职工发生工

伤,经伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。

7.2劳动能力鉴定的程序:

○向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请

《工伤保险条例》国务院令第375号第二十三条劳动能力鉴定由用人单位、工伤职

工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请,并提供工伤认定决定和职工

工伤医疗的有关资料。

第二十四条省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级劳动能力鉴定委

员会分别由省、自治区、直辖市和设区的市级劳动保障行政部门、人事行政部门、卫生行政

部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。

○劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见自收到劳动能力鉴定申请之日起60

日内作出作出工伤职工劳动能力鉴定结论。

《工伤保险条例》国务院令第375号第二十五条设区的市级劳动能力鉴定委员会收

到劳动能力鉴定申请后,应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家

组成专家组,由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意

见作出工伤职工劳动能力鉴定结论;必要时,可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的

诊断。

设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出

劳动能力鉴定结论,必要时,作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定

结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

○对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的,可以在收到该鉴定结

论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。

《工伤保险条例》国务院令第375号第二十六条申请鉴定的单位或者个人对设区的

市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的,可以在收到该鉴定结论之日起15日内向

省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力

鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。

专家提醒

○劳动能力鉴定工作应当客观、公正。劳动能力鉴定委员会组成人员或者参加鉴定

的专家与当事人有利害关系的,应当回避。

○自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后,工伤职工或者其直系亲属、所在单位或

者经办机构认为伤残情况发生变化的,可以申请劳动能力复查鉴定。

7.3劳动能力鉴定等级的确定

劳动功能障碍分为10个伤残等级,最重的为一级,最轻的为十级。

生活自理障碍分为3个等级:生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分

不能自理。

劳动能力鉴定标准由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制

定。

8工伤保险待遇

《工伤保险条例》中,对职工工伤应当享受的保险待遇有明确的规定:

8.1一般工伤保险待遇

职工被认定为工伤,就能够享受到以下的规定:

1.工伤医疗待遇:工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目

录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。

2.住院伙食补助费:职工住院工伤的,由所在单位按照本单位因公出差伙食补

助标准的70%发给住院伙食补助费

3.生活护理费:工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活

护理的,从工伤保险基金按月支付生活护理费。

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3

个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

4.交通、食宿费用:经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区

以外就医的,所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

停工留薪:职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,

在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。

停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力

鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后,停

发原待遇,按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需的,继

续享受工伤医疗待遇。

生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。

8.2因工致残保险待遇

职工因工致残除享受到上述一般医疗保险待遇外,还应享受到下列待遇。

○伤残补助金、伤残津贴

职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残的,从工伤保险基金按伤残等级支付一次性

伤残补助金;职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,从工伤保险基金按月支付伤残津贴。

职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的,用人单位难以安排工作的,由用人单位按月发给

伤残津贴。

○一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金

职工因工致残被鉴定为五级至十级伤残的,职工本人提出解除或终止劳动合同的,

由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市

人民政府规定。

○残疾用具费

工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、

矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金

支付。

《工伤保险条例》(国务院令375号)第三十三条职工因工致残被鉴定为一级至四

级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇:

(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:一级伤残为

24个月的本人工资,二级伤残为22个月的本人工资,三级伤残为20个月的本人工资,四

级伤残为18个月的本人工资;

(二)从工伤保险基金按月支付伤残津贴,标准为:一级伤残为本人工资的90%,

二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%。伤

残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额;

(三)工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,停发伤残津贴,享受基本养老保

险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,由用人单位和职工个人以伤残津贴为基

数,缴纳基本医疗保险费。

第三十四条职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的,享受以下待遇:

(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:五级伤残为

16个月的本人工资,六级伤残为14个月的本人工资;

(二)保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作。难以安排工作的,

由用人单位按月发给伤残津贴,标准为:五级伤残为本人工资的70%,六级伤残为本人工资

的60%,并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于

当地最低工资标准的,由用人单位补足差额。

经工伤职工本人提出,该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系,由用人单位

支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规

定。

第三十五条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:

(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为

12个月的本人工资,八级伤残为10个月的本人工资,九级伤残为8个月的本人工资,十级

伤残为6个月的本人工资;

(二)劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一

次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

第三十六条工伤职工工伤复发,确认需要的,享受本条例第二十九条、第三十

条和第三十一条规定的工伤待遇。

8.3职工因工死亡保险待遇

职工因工死亡除享受到上述一般工伤保险待遇外,其直系亲属按照规定从工伤保险

基金领取下列补偿金:

1.丧葬补助金:为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;

2.供养亲属抚恤金:照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要

生活来源、无劳动能力的亲属。

3.一次性工亡补助金:为48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

《工伤保险条例》(国务院令375号)第三十七条职工因工死亡,其直系亲属按照

下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:

(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;

(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供

主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤

寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和

不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院劳动保障行政部门规定;

(三)一次性工亡补助金标准为48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工

资。具体标准由统筹地区的人民政府根据当地经济、社会发展状况规定,报省、自治区、直

辖市人民政府备案。

伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其直系亲属享受本条第一款规定的待

遇。一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其直系亲属可以享受本条第一款第(一)

项、第(二)项规定的待遇。

专家提醒

○工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性的费用,符合本条第三款规

定的,从工伤保险基金支付。

○本人工资,是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴

费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的,按照统筹地区职工平均工资的300%

计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的,按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

○职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的,从事故发生当月起3

个月内照发工资,从第4个月起停发工资,由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属

抚恤金。生活有困难的,可以预支一次性工亡补助金的50%。职工被人民法院宣告死亡的,

按照本条例第三十七条职工因工死亡的规定处理。

8.4停止享受工伤保险待遇的情形:

《工伤保险条例》第四十条工伤职工有下列情形之一的,停止享受工伤保险待遇:

(一)丧失享受待遇条件的;

(二)拒不接受劳动能力鉴定的;

(三)拒绝的;

(四)被判刑正在收监执行的。

专家提醒:

○用人单位分立、合并、转让的,承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任;

原用人单位已经参加工伤保险的,承继单位应当到当地经办机构办理工伤保险变更登记。

○用人单位实行承包经营的,工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担。

○职工被借调期间受到工伤事故伤害的,由原用人单位承担工伤保险责任,但原用

人单位与借调单位可以约定补偿办法。

○企业破产的,在破产清算时优先拨付依法应由单位支付的工伤保险待遇费用。

○职工被派遣出境工作,依据前往国家或者地区的法律应当参加当地工伤保险的,

参加当地工伤保险,其国内工伤保险关系中止;不能参加当地工伤保险的,其国内工伤保险

关系不中止。

8.5几种特殊体的工伤待遇规定

○国家机关工作人员的工伤保险

国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工

作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动

保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定。

○其他事业单位、社会团体以及各类民办非企业单位的工伤保险

其他事业单位、社会团体以及各类民办非企业单位的工伤保险等办法,由国务院劳

动保障行政部门会同国务院人事行政部门、民政部门、财政部门等部门参照本条例另行规定,

报国务院批准后施行。

○非法用工单位的工伤赔偿

非法用工单位伤亡人员一次性赔偿:

1.赔偿依据

《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》已于2003年9月18日经劳动和社会保

障部第5次部务会议通过,自2004年1月1日起施行。

2.非法用工单位伤亡人员的概念

非法用工单位伤亡人员,是指在无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被

依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位受到事故伤害或者患职业病的职工,或者用人

单位使用童工造成的伤残、死亡童工。

前款所列单位必须按照《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》的规定向伤残职

工或死亡职工的直系亲属、伤残童工或者死亡童工的直系亲属给予一次性赔偿。

3.非法用工单位伤亡人员一次性赔偿标准

《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第三条一次性赔偿包括受到事故伤害或

患职业病的职工或童工在期间的费用和一次性赔偿金,一次性赔偿金数额应当在受到事

故伤害或患职业病的职工或童工死亡或者经劳动能力鉴定后确定。

劳动能力鉴定按属地原则由单位所在地设区的市级劳动能力鉴定委员会办理。劳动

能力鉴定费用由伤亡职工或者童工所在单位支付。

第四条职工或童工受到事故伤害或患职业病,在劳动能力鉴定之前进行期间的

生活费、医疗费、护理费、住院期间的伙食补助费及所需的交通费等费用,按照《工伤保险

条例》规定的标准和范围,全部由伤残职工或童工所在单位支付。

第五条一次性赔偿金按以下标准支付:

一级伤残的为赔偿基数的16倍,二级伤残的为赔偿基数的14倍,三级伤残的为赔

偿基数的12倍,四级伤残的为赔偿基数的10倍,五级伤残的为赔偿基数的8倍,六级伤残

的为赔偿基数的6倍,七级伤残的为赔偿基数的4倍,八级伤残的为赔偿基数的3倍,九级

伤残的为赔偿基数的2倍,十级伤残的为赔偿基数的1倍。

第六条受到事故伤害或患职业病造成死亡的,按赔偿基数的10倍支付一次性赔偿

金。

第七条本办法所称赔偿基数,是指单位所在地工伤保险统筹地区上年度职工年平均

工资。

《工伤保险条例》第六十三条无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依

法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位的职工受到事故伤害或者患职业病的,由该单位

向伤残职工或者死亡职工的直系亲属给予一次性赔偿,赔偿标准不得低于本条例规定的工伤

保险待遇;用人单位不得使用童工,用人单位使用童工造成童工伤残、死亡的,由该单位向

童工或者童工的直系亲属给予一次性赔偿,赔偿标准不得低于本条例规定的工伤保险待遇。

具体办法由国务院劳动保障行政部门规定。

前款规定的伤残职工或者死亡职工的直系亲属就赔偿数额与单位发生争议的,以及

前款规定的童工或者童工的直系亲属就赔偿数额与单位发生争议的,按照处理劳动争议的有

关规定处理。

以上就是非法用工单位伤亡人员一次性赔偿标准的具体规定,以法规的形式保护了

处于弱势地位的劳动者。

8.6职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议的解决

○行政手段

劳动保障行政部门依法负有对工伤保险费的征缴和工伤保险基金的支付情况进行

监督检查的义务,对有关工伤保险的违法行为应当及时调查,按照规定处理。

《工伤保险条例》(国务院令第375号)第四十九条劳动保障行政部门依法对工

伤保险费的征缴和工伤保险基金的支付情况进行监督检查。

财政部门和审计机关依法对工伤保险基金的收支、管理情况进行监督。

第五十条任何组织和个人对有关工伤保险的违法行为,有权举报。劳动保障行政部

门对举报应当及时调查,按照规定处理,并为举报人保密。

第六十条用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的,由劳动保障行政

部门责令改正;未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规

定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

○申请劳动争议

《工伤保险条例》(国务院令第375号)第五十二条职工与用人单位发生工伤待

遇方面的争议,按照处理劳动争议的有关规定处理。

○申请行政复议、对复议决定不服的,可以依法提起行政诉讼

《工伤保险条例》(国务院令第375号)第五十三条有下列情形之一的,有关单

位和个人可以依法申请行政复议;对复议决定不服的,可以依法提起行政诉讼:

(一)申请工伤认定的职工或者其直系亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服

的;

(二)用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的;

(三)签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议

或者规定的;

(四)工伤职工或者其直系亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。

9因工死亡职工供养亲属及其抚恤金的相

关规定

9.1因工死亡职工供养亲属的范围

为明确因工死亡职工供养亲属范围,根据《工伤保险条例》第三十七条第一款第二

项的授权,劳动和社会保障部制定了《因工死亡职工供养亲属范围规定》。2003年9月18

日经劳动和社会保障部第5次部务会议通过,自2004年1月1日起施行。

《因工死亡职工供养亲属范围规定》第二条本规定所称因工死亡职工供养亲属,是

指该职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟妹。

本规定所称子女,包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女,其

中,婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女;

本规定所称父母,包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母;

本规定所称兄弟妹,包括同父母的兄弟妹、同父异母或者同母异父的兄弟妹、

养兄弟妹、有抚养关系的继兄弟妹。

9.2申请供养亲属抚恤金的条件

《因工死亡职工供养亲属范围规定》第三条上条规定的人员,依靠因工死亡职工生

前提供主要生活来源,并有下列情形之一的,可按规定申请供养亲属抚恤金:

(一)完全丧失劳动能力的;

(二)工亡职工配偶男年满6O周岁、女年满55周岁的;

(三)工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;

(四)工亡职工子女未满18周岁的;

(五)工亡职工父母均已死亡,其祖父、外祖父年满60周岁,祖母、外祖母年满

55周岁的;

(六)工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力,其孙子女、外孙子女未满18

周岁的;

(七)工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力,其兄弟妹未满18周岁的。

9.3停止享受抚恤金待遇的情形

《因工死亡职工供养亲属范围规定》第四条领取抚恤金人员有下列情形之一的,停

止享受抚恤金待遇:

(一)年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;

(二)就业或参军的;

(三)工亡职工配偶再婚的;

(四)被他人或组织收养的;

(五)死亡的。

第五条领取抚恤金的人员,在被判刑收监执行期间,停止享受抚恤金待遇。刑满释

放仍符合领取抚恤金资格的,按规定的标准享受抚恤金。

专家提醒

2004年11月1日,劳动和社会保障部公布了《关于实施《工伤保险条例》若干问

题的意见》(劳社部函〔2004〕256号),对《工伤保险条例》实施中的有关问题,进行了

具体的规范。具体如下:

一、职工在两个或两个以上用人单位同时就业的,各用人单位应当分别为职工缴纳

工伤保险费。职工发生工伤,由职工受到伤害时其工作的单位依法承担工伤保险责任。

二、条例第十四条规定“上下班途中,受到机动车事故伤害的,应当认定为工伤”。

这里“上下班途中”既包括职工正常工作的上下班途中,也包括职工加班加点的上下班途中。

“受到机动车事故伤害的”既可以是职工驾驶或乘坐的机动车发生事故造成的,也可以是职

工因其他机动车事故造成的。

三、条例第十五条规定“职工在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小

时之内经抢救无效死亡的,视同工伤”。这里“突发疾病”包括各类疾病。“48小时”的

起算时间,以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。

四、条例第十七条第二款规定的有权申请工伤认定的“工会组织”包括职工所在用

人单位的工会组织以及符合《中华人民共和国工会法》规定的各级工会组织。

五、用人单位未按规定为职工提出工伤认定申请,受到事故伤害或者患职业病的职

工或者其直系亲属、工会组织提出工伤认定申请,职工所在单位是否同意(签字、盖章),

不是必经程序。

六、条例第十七条第四款规定“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认

定申请的,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”。这里

用人单位承担工伤待遇等有关费用的期间是指从事故伤害发生之日或职业病确诊之日起到

劳动保障行政部门受理工伤认定申请之日止。

七、条例第三十六条规定的工伤职工旧伤复发,是否需要应由工伤职工的

协议医疗机构提出意见,有争议的由劳动能力鉴定委员会确认。

八、职工因工死亡,其供养亲属享受抚恤金待遇的资格,按职工因工死亡时的条件

核定。

案例直通车

○明确劳动关系是关键

小王是河南来西安务工人员。2004年3月,他在某建筑工地工作时,被楼上掉

下的钢筋砸伤,造成左肋骨折。要求认定工伤。

经调查,该工程非法承包给一名叫张强的人,该人并非具备资质的建筑机构代表。

小王等工人,均是由张强自行招来的临时工。

解析:

这个案例直通车的核心问题是:小王到底和谁建立了劳动关系?从现在的状况看,

小王并没有与建筑施工单位签订劳动合同,也不是被建筑施工单位所招用,而是由张强本人

临时招来工作。劳动关系的确立必须是劳动者与用人单位或集体建立的关系。小王和张强之

间是自然人与自然人的关系,所以双方不存在劳动关系,而是劳务关系。

所以,按照《工伤保险条例》第六十三条“无营业执照或者未经依法登记、备案的

单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位的职工受到事故伤害或者患职业病

的,由该单位向伤残职工或者死亡职工的直系亲属给予一次性赔偿,赔偿标准不得低于本条

例规定的工伤保险待遇”的规定以及《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》的规定,该

事故的处理赔偿应由张强个人承担,小王此次事故伤害应当享受一次性赔偿,根据不同的伤

残等级按照国家规定的标准由张强支付,如果小王未拿到应享受的金额,小王可要求将工程

非法转包的单位承担连带赔偿责任。这种伤害赔偿无需按工伤认定程序进行。

这种因劳动关系不明确造成的工伤纠纷,在目前比较常见。这类争议尤其容易发生

在临时雇工和外来务工人员身上。以保姆为例,如果是家庭个人寻并雇用的家政服务人员,

双方不存在劳动关系,不属工伤处理范围。如果是从家政服务公司输出的家政服务人员,她

们即与公司建立了劳动关系,可按照《条例》规定进行工伤认定。

○临时雇工同样受法律保护

张某于2003年8月9日被某食品加工厂雇用为临时工,在车间内从事进料工作。

上岗前,公司未对其进行必要的劳动安全知识教育及岗位培训。2003年11月,张某在

加工操作中,右手直接进料被卷入机内压伤,结果导致中指远节离断,食指、无名指挫裂伤,

后被劳动保障行政部门鉴定为伤残十级。事故发生后该加工厂将张某辞退,张某向被诉方要

求按规定落实其相关工伤待遇,但该厂坚持认为张某系临时雇工,且违反操作规程才造成伤

残事故,由此造成的后果应由其本人自负,企业对此概不负责。

解析:

张某因工负伤,且被评定为伤残十级,张某的要求符合《条例》规定。被诉方以申

诉人张某系临时雇工且违反操作规程为由,拒绝承担法律责任的做法是错误的,被诉方食品

加工厂没有为张某缴纳工伤保险费,因此裁定由被诉方支付申诉人张某各项工伤保险待遇。

根据《劳动法》的相关规定,从事技术工种的劳动者,上岗前必须由用人单位对其

进行相关的技术培训。本案中,被诉方招用张某后,在未对其进行岗位培训的情况下,就让

其上岗从事有危险的工作,显然是不合法的。即便张某是违反操作规程造成事故致残,张某

也应享受工伤保险待遇。

目前,市场上大量充斥着各类外来务工人员,他们中的很多人都会遇到工伤保险处

理的问题,如保姆和餐馆服务人员等。近年来,这类人在工作中遇到的伤害事件不在少数。

《工伤保险条例》中规定“中华人民共和国境内的各类企业,有雇工的个体工商户应当依照

条例规定参加工伤保险”。第一次将有雇工的个体工商户纳入了工伤保险的范围,最大限度

地保护了劳动者的合法权益。许多工伤是由劳动者违章操作造成的,《工伤保险条例》规定,

劳动者与用人单位建立了劳动关系或形成了事实劳动关系,不论工伤责任由谁造成,只要劳

动者发生的工伤与从事工作有关,就可以提出工伤认定申请,享受相应的工伤保险待遇。这

样就有效阻止了一些单位常用“违章操作”为托辞推脱自身责任。

○出差期间发生事故算工伤吗

如职工在因公出差期间发生事故,算工伤吗?

解析:

出差期间的工伤认定应视情况而定。如果是在途中或执行公务时遇到了事故伤害,

应算做是工伤。但如果是在外处理与工作无关的个人事务时,如出去游玩、娱乐、消费时,

发生了意外,不算做是工伤。

○试用期发生人身伤害算工伤吗

如果是职工是在试用期期间发生人身伤害算是工伤吗?

解析:

如果该员工与单位签订了合法的试用期合同,或已明确了是试用期,其处理方法与

正式职工一样,在符合《条例》规定的范围内发生的伤害可算做是工伤。

工伤认定申请时限为一年

中华人民共和国人力资源和社会保障部令

第 8 号

  新修订的《工伤认定办法》已经人力资源和社会保障部第56次部务会议通过,现予公布,自2011年1

月1日起施行。劳动和社会保障部2003年9月23日颁布的《工伤认定办法》同时废止。

                        二○一○年十二月三十一日

  

工伤认定办法

第一条 为规范工伤认定程序,依法进行工伤认定,维护当事人的合法权益,根据《工伤保险条例》的有

关规定,制定本办法。

第二条 社会保险行政部门进行工伤认定按照本办法执行。

第三条 工伤认定应当客观公正、简捷方便,认定程序应当向社会公开。

第四条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害

发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特

殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。

按照前款规定应当向省级社会保险行政部门提出工伤认定申请的,根据属地原则应当向用人单位所在地设

区的市级社会保险行政部门提出。

第五条 用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的,受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤

害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接按照本办法第四条规定提出工伤认定申请。

第六条 提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》,并提交下列材料:

(一)劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他

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证明材料;

(二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

第七条 工伤认定申请人提交的申请材料符合要求,属于社会保险行政部门管辖范围且在受理时限内的,

社会保险行政部门应当受理。

第八条 社会保险行政部门收到工伤认定申请后,应当在15日内对申请人提交的材料进行审核,材料完整

的,作出受理或者不予受理的决定;材料不完整的,应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。

社会保险行政部门收到申请人提交的全部补正材料后,应当在15日内作出受理或者不予受理的决定。

社会保险行政部门决定受理的,应当出具《工伤认定申请受理决定书》;决定不予受理的,应当出具《工

伤认定申请不予受理决定书》。

第九条 社会保险行政部门受理工伤认定申请后,可以根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。

第十条 社会保险行政部门进行调查核实,应当由两名以上工作人员共同进行,并出示执行公务的证件。

第十一条 社会保险行政部门工作人员在工伤认定中,可以进行以下调查核实工作:

(一)根据工作需要,进入有关单位和事故现场;

(二)依法查阅与工伤认定有关的资料,询问有关人员并作出调查笔录;

(三)记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。调查核实工作的证据收集参照行政诉讼证据收集

的有关规定执行。

第十二条 社会保险行政部门工作人员进行调查核实时,有关单位和个人应当予以协助。用人单位、工会

组织、医疗机构以及有关部门应当负责安排相关人员配合工作,据实提供情况和证明材料。

第十三条 社会保险行政部门在进行工伤认定时,对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书

或者职业病诊断鉴定书,不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的要求

和格式的,社会保险行政部门可以要求出具证据部门重新提供。

第十四条 社会保险行政部门受理工伤认定申请后,可以根据工作需要,委托其他统筹地区的社会保险行

政部门或者相关部门进行调查核实。

第十五条 社会保险行政部门工作人员进行调查核实时,应当履行下列义务:

(一)保守有关单位商业秘密以及个人隐私;

(二)为提供情况的有关人员保密。

第十六条 社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的,应当回避。

第十七条 职工或者其近亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,由该用人单位承担举证责任。用人

单位拒不举证的,社会保险行政部门可以根据受伤害职工提供的证据或者调查取得的证据,依法作出工伤认定

决定。

第十八条 社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定,出具《认定工伤

决定书》或者《不予认定工伤决定书》。

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第十九条 《认定工伤决定书》应当载明下列事项:

(一)用人单位全称;

(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码;

(三)受伤害部位、事故时间和诊断时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和

诊断结论;

(四)认定工伤或者视同工伤的依据;

(五)不服认定决定申请行政复议或者提起行政诉讼的部门和时限;

(六)作出认定工伤或者视同工伤决定的时间。

《不予认定工伤决定书》应当载明下列事项:

(一)用人单位全称;

(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码;

(三)不予认定工伤或者不视同工伤的依据;

(四)不服认定决定申请行政复议或者提起行政诉讼的部门和时限;

(五)作出不予认定工伤或者不视同工伤决定的时间。

《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》应当加盖社会保险行政部门工伤认定专用印章。

第二十条 社会保险行政部门受理工伤认定申请后,作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管

部门的结论为依据的,在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间,作出工伤认定决定的时限中止,

并书面通知申请人。

第二十一条 社会保险行政部门对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请,应当自受理工伤认定申请

之日起15日内作出工伤认定决定。

第二十二条 社会保险行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20日内,将《认定工伤决定书》或者《不

予认定工伤决定书》送达受伤害职工(或者其近亲属)和用人单位,并抄送社会保险经办机构。

《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。

第二十三条 职工或者其近亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的,可以依法申

请行政复议或者提起行政诉讼。

第二十四条 工伤认定结束后,社会保险行政部门应当将工伤认定的有关资料保存50年。

第二十五条 用人单位拒不协助社会保险行政部门对事故伤害进行调查核实的,由社会保险行政部门责令

改正,处2000元以上2万元以下的。

第二十六条 本办法中的《工伤认定申请表》、《工伤认定申请受理决定书》、《工伤认定申请不予受理

决定书》、《认定工伤决定书》、《不予认定工伤决定书》的样式由国务院社会保险行政部门统一制定。

第二十七条 本办法自2011年1月1日起施行。劳动和社会保障部2003年9月23日颁布的《工伤认定办法》

同时废止。

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