等级医院应知应会法律法规

等级医院应知应会

法律法规

南安市中医院

二00七年十月

等级评审应知应会

为进一步推动我院创建等级医院活动的深入开展，让全院医务人员更

好的掌握相关知识，现将部分内容摘录汇编，主要有：医疗机构管理条例、

执业医师法、处方管理办法（抗菌药物临床应用指导原则）、输血管理规定、

医师外出会诊规定、医院感染管理规范、医疗事故处理条例、病历书写规

范、突发公共卫生事件应急条例等，请全院医务人员认真学习贯彻。

一、等级医院活动基本常识

（一）三基三严：基本理论、基本知识、基本技能，三严：严格要求、

严密组织、严谨作风。

（二）医疗质量和医疗安全的核心制度是：（十四项）首诊负责制度、

三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重

患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、

查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、

临床用血审批制度。

（三）交接班制度核心内容为：危重病人床边交接班。首诊负责制的

核心内容为医院首诊、科室首诊、接诊医务人员首诊。

（四）首诊负责制度：首诊医师要对急诊病员的抢救、检查、会诊、

转科、住院等负责到底。危重病人应先行抢救，后补办相关手续。

（五）三级医师查房制度：对新入院病人、疑难、危重病人、重大手

术病人，上级医师查房应有分析意见，更改、调整方案应有分析记录。

三级查房制度中，科主任、主任医师或主治医师查房中应有住院医师、护

士长和有关人员参加。

1、新入院病人或新转入病人48小时内应有主治医师查房。

2、危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房。

3、手术病人术前、术后应有手术医师查房。

4、主任医师每周查房1-2次，主治医师每天查房1次；住院医师对

所管病人每天至少查房2次。

（六）疑难病例讨论制度，凡遇疑难病例，由科主任或医疗组组长主

持，相关人员讨论，尽早明确诊断，提出法方案。

1、入院一周内未确诊的病人，应组织科内讨论制定诊疗方案。

2、入院两周内未确诊的病人，报医院主管部门组织全科相关科室人员

讨论，制定诊疗方案。

（七）手术分级管理和术前讨论制度

1、按照手术分级管理及批准权限，不同级别的医生开展相应级别的手

术。

2、对重大、疑难、新开展的手术，由科主任或相关医疗组负责医师主

持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，订出手

术方案，术后观察注意事项，护理要求等，讨论情况记入病历。一般手术，

由本组上级医师组织术前讨论。

3、大中型手术须填写《术前讨论记录单》，重大、疑难、新开展手术

须经医务科审批、备案。

（八）外科手术医师应严格按照手术分级管理制度履行各自职责。

（九）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理

规范和常规。医疗管理的法律法规主要：执业医师法、传染病法、献血法、

药品管理法、母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士

管理办法等。

（十）医院要健全的管理制度：质量、安全、服务、费用。

（十一）我院在等级医院活动中，重点贯彻落实《抗菌药物临床应用

指导原则》、《处方管理办法》等，以杜绝不合理用药。

（十二）卫生部“八不准”

1、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检

查等开单提成办法；

2、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与

医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库；

3、医务人员在医疗服务活动中不准接受或者及其亲友的“红包”、物

品和宴请；

4、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业和人员

以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。

5、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、或购买药品、医

疗器械等收取回扣或提成；

6、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准以外，自立、

分解项目收费和提高标准加收费用；

7、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药

品必须按合同采购、合理使用；

8、医疗机构不准使用假劣药品、或生产、销售、使用无生产批准文号

的自制药品与制剂。

（十三）常用卫生法律法规施行时间：

1、《中华人民共和国护士管理办法》自1994年1月1日起施行。

2、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》自1994年

9月1日施行。

3、《中华人民共和国献血法》自1998年10月1日起施行。

4、《中华人民共和国执业医师法》自1999年5月1日起施行。

5、《中华人民共和国药品管理法》自2001年12月1日起施行。

6、《医疗事故处理冬例》、《医疗事故分级标准》、《医疗机构病历管理

条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》自2002年9月1日起施行。

7、《突发公共卫生事件应急条例》自2003年5月9日起施行。

8、《处方管理办法》自2004年月9月1日起施行。

9、《中华人民共和国传染病防治法》自2004年12月1日起施行。

二、等级医院评价指南及相关

（一）医疗质量管理委员会主任由谁担任：院长

（二）医院每年应组织几次以上的应急演练：一次以上

（三）医院医疗质量管理相关委员会有哪些：医疗质量管理、病案质

量管理、合理用药指导小组、医院感染管理、输血管理、药事管理等委员

会。

（四）医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核评价和监督职能。

（五）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

（六）持续提高诊断、质量，包括：诊断明确、安全、及时、

有效、经济。

（七）要建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，购置大型

设备必须经过严格的可行性论证。

（八）医院财务应坚持统一领导、集中管理的原则，医院一切财务收

支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门科室设立账外账、小

金库。医院药品收入及占总收入的百分比为≤45%。

（九）医院的社会效益指的是完成政府的指令性任务、承担突发公共

事件应急救治、开展健康教育宣传。

（十）通过加强医院内部管理，做到向管理“六要”：要质量、要秩序、

要人才、要纪律、要效率、要效益。

（十一）急诊留观时间平均不超过48小时。

（十二）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服

务。

（十三）三级综合医院指标中，职工对医院管理组织机构和领导工作

满意度≥80%，患者、医务人员对医院检验、影像、药学、后勤部门服务

满意度≥90%，重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%，法定传染病

报告率100%，完成政府指令性任务比例100%。

（十四）医院服务应重视和保护患者的知情同意权、隐私权、选择权。

(十五)护士义务：承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复

指导、开展健康教育、提供卫生咨询。

(十六)医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％，病房护士与床位

比至少达到0.4：1。

（十七）为鼠疫、；报告时限：城镇2小

时以内，农村6小时以内。

(十八)法定传染病报告率指的是医疗机构在某一时期内法定传染病报

告例数占总病例的百分比。

(十九)医院为增强反应和处理能力，应建立医疗风险预警机制。

(二十)医疗机构设备仪：需“三证一照”齐全，三证是指：经营许可

证、生产许可证、注册证，一照是指：营业执照。

三、医疗机构管理条例

(一)医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。

(二)县级以上地方人民政府应当把医疗机构设置规划纳入当地的区域

卫生发展规划和城乡建设发展总体规划。

(三)申请设置医疗机构，应当提交下列文件：设置申请书，设置可行

性研究报告，选址报告和建筑设计平面图。

(四)床位在100张以上的医疗机构和专科医院按照省级人民政府卫生

行政部门的规定申请。不设床位或者床位不满100张的医疗机构，向所在

地的县级人民政府卫生行政部门申请。

(五)医疗机构执业：必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。

(六)申请医疗机构执业登记。应当具备下列条件：有设置医疗机构批

准书，符合医疗机构的基本标准，有适合的名称、组织机构和场所，有与

其开展的业务相适应的经费、设施和专业卫生技术人员，有相应的规章制

度，能够独立承担民事责任。

(七)医疗机构执业登记的主要事项：名称、地址、主要负责人、所有

制形式、诊疗科目、床位、注册资金。

（八)医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须

向原登记机关办理变更登记。

(九)医疗机构歇业，必须向原登记机关办理注销登记。经登记机关核

准后，收缴《医疗机构执业许可证》。医疗机构非因改建、扩建、迁建原因

停业超过1年的，视为歇业。

(十)床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每年校

验1次；床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每3

年校验1次，校验由原登记机关办理。逾期不校验《医疗机构执业许可证》

仍从事诊疗活动的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期补办校

验手续；拒不校验的，吊销其《医疗机构执业许可证》。

(十一)《医疗机构执业许可证》不得伪造、涂改、出卖、转让、出借

《医疗机构执业许可证》遗失的，应当及时申明，并向原登记机关申请补

发。出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的，由县级以上人民政府

卫生行政部门没收非法所得，并可以处以5000元以下的；情节严重

的，吊销其《医疗机构执业许可证》。

(十二)任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展

诊疗活动。未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的，由县级以上人民

政府卫生行政部门责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并

可以根据情节处以l万元以下的。

（十三）医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗

时间和收费标准悬挂于明显处所。

（十四）医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目诊疗活动。诊疗活动

超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改

正，并可以根据情节处以3000元以下的；情节严重的，吊销其《医

疗机构执业许可证》。

（十五）医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

使用非卫生技术人员从医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行

政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的；情节严重的，

吊销其《医疗机构执业许可证》。

(十六)医疗机构工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓名、职务或

者职称的标牌。

(十七)医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件

不能诊治的病人，应当及时转诊。

（十八）未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断

书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件；未经医师（士）、助产人员亲

自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。出具虚明文

件的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告；对造成危害后果的，

可以处以1000元以下的；对直接造成责任人员由所在单位或上级机

关给予行政处分。

（十九）医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊时，必须征得患

者同意，并应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，

应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者同意又无家属或者关

系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，

在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

(二十)医疗机构对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，

应当按照国家有关法律、法规的规定办理。

(二十一)医疗机构必须按照人民政府或者物价部门的有关规定收取医

疗费用，详列细项，并出具收据。

(二十二)医疗机构必须承担相应的预防保健工作，承担县级以上人民

政府卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务。

(二十三)发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗

机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。

(二十四)国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照

医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等

进行综合评价。医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。

四、执业医师法

(一)执业医师分为执业医师、执业助理医师两级。

(二)医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精

神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

(三)国务院卫生行政部门主管全国的医师工作。县级以上地方人民政

府卫生行政部门负责管理本行政区域内的医师工作。

（四）《执业医师法》规定的两个核心制度是：国家实行医师资格考试

制度、国家实行医师执业注册制度。

(五)具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：

1、具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医

疗、预防、保健机构中试用期满一年的；

2、取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在

医疗、预防、保健机构工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学历，

在医疗、预防、保健机构中工作满五年的。

(六)具有高等学校专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业

医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业

助理医师资格考试。

(七)国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县

级以上人民政府卫生行政部门申请注册。受理申请的卫生行政部门应当自

收到申请之日起三十日内准予注册。，并发给由国务院卫生行政部门统一印

制的医师执业证书。

(八)有下列情形之一的，不予医师执业注册：不具有完全民事行为能

力的；因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日起止不满二

年的；受吊销医师执业证书行政处罚的，自处罚决定之日起至申请注册之

日止不满二年的；有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健

业务的其他情形的。

(九)医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项时，应当到

准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。

(十)医师分为：临床、中医、口腔、公处卫生四类。

(十一)执业医师的权利

1、在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具

相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

2、按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的

医疗设备基本条件；

3、凡从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；

4、参加专业培训，接受继续医学教育；

5、在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；

6、获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；

7、对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意

见和建议，依法参与所在机构的民主管理。

(十二)执业医师的义务

l、遵守法律、法规，遵守技术操作规范；

2、树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服

务；

3、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

4、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；

5、宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

（十三）医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，

必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或

者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执

业类别不相符的医学证明文件。

(十四)对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救

处置。

(十五)医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医

疗器械。除正当诊断外，不得使用麻醉药品、医疗用毒品、精神

药品和放射品。

(十六)医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患

者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者

本人或者其家属同意。

(十七)医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其

他不正当利益。

（十八)遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威

胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政

部门的调遣。

(十九)医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定

及时向所在机构或者卫生行政部门报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者

非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。

(二十)未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以

上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并

处十万元以下的；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法

承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

(二十一)医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由

县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以

下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事

责任：

1、违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

2、由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；

3、造成医疗责任事故的；

4、未经亲自诊查、调查，签署诊断、、流行病学等证明文件或者

有关出生、死亡等证明文件的；

5、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；

6、使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的

7、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒品、精神药品和放射

品的；

8、未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；

9、泄露患者隐私，造成严重后果的；

10、利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利

益的；

11、发生自然炙害：传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威

胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；

12、发生医疗事故或发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常

死亡，不按照规定报告的。

五、处方管理方法

(一)处方是注册的执业医师和执业助理医师(以下简称：医师)在诊疗活

动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药

凭证的医疗用药的医疗文书。

(二)处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业

技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的

隐私权。

(三)处方权：

1、经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。

2、经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字

或加盖专用签章后方有效。

3、经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构

执业，在注册的执业地点取得相应的处方权。

4、试用期的医师开具处方，须经所在医疗、预防、保健机构有处方权

的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

5、医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后

方可开具处方。

6、医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证

书后，其处方权即被取消。

(四)医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明

书中的药品适应证、药理作用、用法、用虽、禁忌、不良反应和注意事项

等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒品、放射品的

处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

（五）处方为开具当日有效的。特殊情况下需延长有效期的，由开具

处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

(六)处方格式由前记、正文、后记三部分组成。

(七)处方书写规则：

1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

2、每张处方只限于一名患者的用药。

3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注

明修改日期。

4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或

医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规

格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字

句。

5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时,婴幼儿要注明

体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

6、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五

种药品

7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、

煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；

对药品的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出，

8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用特殊情况需超剂量

使用时，应注明原因并再次签名。

9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况

外必须注明临床诊断。

10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

11．处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式

样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。

(八)处方一般不得越过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；

对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长、但医师必须

注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒品、放射品的处方用

量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。

(九)药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不

得调剂。

(十)取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。具有

药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、

发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作。药学专业技术人员签名

式样应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查。

(十一)药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书

写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

（十二）药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下

列内容：

1、对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的

判定；

2、处方用药与临床诊断的相符性；

3、剂量、用法；

4、剂型与给药途径；

5、是否有重复给药途径；

6、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

（十三）药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，

应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用

记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。药学专业技

术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但

不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处

方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。

（十四）药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处

方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品、规格、数量、标签；查配伍

禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

(十五)药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处

方，不得调剂。

(十六)处方保存期限：普通、急诊、儿科处方保留一年；医疗用毒性

药品、精神药品及戒毒性处方保留二年；麻醉药品处方保留三年。

六、抗菌药物脑床应用指导原则

(一)抗菌药物分为哪三类进行管理：非限制使用、限制使用、特殊使

用。

(二)患者需要应用限制使用抗菌时，应经具有主治医师以上专业

技术职务任职资格的医师同意。

(三)坚持抗菌药物分级使用，重点是贯彻落实：抗菌药物临床应用指

导原则。

(四)《抗菌药物临床应用指导原则》主要限于细菌、支原体、衣

原体、立壳次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，

不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的药物。

(五)抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指

征应用抗菌药物；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。

(六)抗菌药物临床应用的基本原则

1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用

抗菌药物。

3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

4、抗菌药物方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点

制订。

（七）各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据《指导

原则》结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”。

（八）《抗菌药物临床应用指导原则》明确了抗菌药物预防应用基本

原则。分别规定了内科、儿科和外科手术预防用药的基本原则、药物选择

和给药方法，同时列举了不宜预防用药的情形。

（九）《抗菌药物临床应用指导原则》明确了各类抗菌药物的适应症

和注意事项，包括青霉素类抗生素、头孢菌素类抗生素和炭青霉烯类青霉

素等19类目前临床应用最为广泛且用量较大的抗菌药物的应用适应症及

注意事项。

（十）根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情

况制订抗菌药物方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、

给药途径、疗程及联合用药等。

（十一）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效的

感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

1．原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

2．单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以

上病原菌感染。

3．单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感

染。

4．需长程，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结

核病、深部真菌病。

5．由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减

少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。联合用药通

常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结

核病的。

(十二)给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶

病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

(十三)疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、

症状消失后72-96小时。特殊情况，妥善处理。

外科手术预防用药

(一)外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁一污染或

污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

(二)外科手术预防用药基本原则：根据手术野是否污染或污染可能，决

定是否预防用抗菌药物。

1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉

及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官；手术野无污染；

通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范

围大、时间长、污染机会增加；(2)手术涉及重要脏器，一且发生感染将造

成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；(3)异物植入手术，

如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄

或免疫缺陷者等高危人。

2、清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖器手术，

或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前

列腺手术术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄

殖菌，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

3．污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未

经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎，脓肿切除术，

气性坏疽截肢术等，属抗菌药物性应用，不属预防应用范畴。

4．外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目

的而定，为预防术后切口感染，应针对金黄葡萄球菌(以下简称金葡菌)

选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能

的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆

菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及

价格相对较低的品种。

给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始

时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切

口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500m1)，

可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手

术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至

48小时。手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接

受清洁一污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至

48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗

菌药物使用时间应按性应用而定。

抗菌药物实行分级管理

各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌

耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分

为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者

需要应用限制使用抗菌药物时。应经具有主治医师以上专业技术职务

任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应

其有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方

需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1

天用量。

七、输血管理规定

(-)《献血法》中确立了义务献血制度；不得进行血。

(二)临床输血一次备血用量超过2000ml需履行报批手续；由科室主

任签名后报医务部批准。

（三)三级医院成份输血使用率要达到85%以上。

(四)给患者输血前，应当认真捡查血袋标签记录，经核对血型、品种、

规格及采时间（有效期）无误后，方可进行，并记人病历。

（五）血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱，至少7

天，以便对输血不良反应追查原因。

(六)临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟

的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

(七)二级以上医院应设置独立的输血科(血库)，负责临床用血的技术指

导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行

(八)决定输血前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血

的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输

血同意书》上签字。《输血同意书》入病历。无家属签字的无自主

意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入

病历。

(九)术前自身贮血由输血科(血库)负责采血和贮血，经治医师负责输血

过程的医疗监护。手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身

血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

(十)患者性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血

科(血库)或有权科室参加制订方案并负责实施，由输血科(血库)和经治

医师负责患者过程的监护。

(十一)对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输

血或配合型输血。

(十二)新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医

师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科(血库)提

供适合的血液，换血由经治医师和输血科（血库）人员共同实施。

(十三)受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

(十四)凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红

细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。

机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。

(十五)凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作

抗体筛选试验：对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。

(十六)输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有

关资料需保存十年。

(十七)贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养

每月一次，无霉菌生长或培养皿(90mm)细菌生长菌落<8CFU/10分钟或

<200CFU／m3为合格。

(十九)输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、

性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，

再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

(二十)输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供

血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接

下一袋血继续输注。

(二十一)输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄高速输注速度，

并严密观察受血者有无输血不良反应。如出现异常情况应及时处理：

1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

2、立即通知值班工程师和输血科(血库)值班人员，及时检查、和

抢救，并查原因，做好记录。

(二十二)疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静

脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极抢救的同

时，做好核对检查工作。

八、医师会诊规定

(一)医院会诊制度：凡遇疑难、危重病例，应及时申请会诊。

1、科内会诊规定同身经疑难病例讨论制度。

2、院内普通会诊应在48小时内完成，急会诊应在10分钟内完成。

3、院内大会诊由科主任提出，经医务科同意，通知相关专业人员参加，

一般由申请科主任主持，医务科派人参加。

4、院外会诊由科主任提出，经医务科同意，由医务科与有关单位联系，

确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。

(二)医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特

定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得

擅自外出会诊。

(三)医师外出会诊的审批程序：

1、邀请会诊的医疗机构需向会诊医疗机构发出加盖公章的书面会诊邀

请函

2、在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，医务管理部门

应当及时安排医师外出会诊；会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需

要的情况下，应当经会诊医疗机构负责人批准。

3、会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报会诊医疗单位，医

师应当在返回后2个工作日内将有关情况报告所在科室负责人和义务部

门。

(四)医疗机构在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原

因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、

费用等情况，征得患者同意后，报本单位医务管理部门批准；当患者不具

备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

(五)有下列情形之一的，医疗机构不得派出医师外出会诊：

1、会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；

2、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

3、邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；

4、省级卫生行政部门规定的其他情形。

(六)医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，

完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

(七)会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差

旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请

的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，

收费方应向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的、手术等收费标准

可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级

卫生行政部门确定。

九、医院感染及相关

(一)三级综合性医院内感染率应控制在10%以下。

（二）出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报

告主管院长和医务处(科)，并通报相关部门。经调查证实出现医院感染流

行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。

(三)加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病、口腔科、

手术室、重症监护室、新生儿病房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临

床检验部门和消毒供应室等。

(四)医疗废物分5类：感染性废物、药物性废物、病理性废物、损伤

性废物、化学性废物。

(五)发生医疗废物流失、泄露、扩散时，医疗卫生机构应当在48小时

内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环保行政主管部门报告。

并保护病人和医务人员，防止扩大感染。

(六)医疗机构应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等

工作人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

(七)院感机构和人员设置

由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。300张

床位以上的医院设医院感染管理科，300张床位以下应配备医院感染管理

专职人员。医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不

得少于5人；500张床位以上的医院不得少于3人；300—500张床位的

医院不得少于2人。

十、医疗事故处理条例

(一)医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫

生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成人身

损害的事故。处理途径：(1)协商；(2)医疗事故鉴定；(3)法院判决。

(二)处理医疗事故，应当遵循公开、公平、及时、便民的原则。

(三)医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：

1、完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。

2、主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他

因素起次要作用。

3、次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失

行为起次要作用。

4、轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗

过失行为起轻微作用。

(四)发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在

地卫生行政部门报告：

l、导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；

2、导致3人以上人身损害后果；

3、国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门

规定的其他情形。

(五)在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措

施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产

生不利后果。

(六)医疗事故分为四级：

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍

的；

四级医疗事故：造成雇者明显人身损害的其他后果的。

(七)医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善

保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应

当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

(八)患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、

化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、

手术及麻醉记录单、病历资料。患者按规定要求复印或者病历资料的，医

疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证

明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的

要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

(九)医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事

故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人

报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或

者专(兼)职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员接到

报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责

人报告，并向患者通报、解释。

(十)发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采

取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

(十一)疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应

当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需

要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检

验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

(十二)患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，

应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的可以延长至7

日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。医疗事故争议双方当事人可以请

法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延

尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，、由拒绝或者拖延的一方承担责

任。

（十三）患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死亡

尸体存放时间一般不得超过2周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地

行政部门批准，并报同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。

十一、病历书写

(一)对按照有关规定须取得书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检

查，手术，试验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。不具备完全

民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或

者近家属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授

权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将

有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者

无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系

人签署同意书。

（二）门（急）诊病历书写要求及内容：

1、门急诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）病历记录，

化验单（检查报告），医学影像检查资料等。

2、门急诊病历首页内容当包括患者姓名、性别、出生年月，民族，

婚姻状况，职业，工作单位，住址，药物过敏史等项目。门诊手册封面内

容应当包括患者姓名，性别，年龄，工作单位或住址，药物过敏史等项目。

3、门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历纪录。初诊病历记

录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，现病史，既往史，阳性体征，

必要的阴性体征和辅助助检查结果，诊断及意见和医师签名等。复诊

病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，病史，必要的体格检查

和辅助检查结果，诊断，处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊

时间应具体到分钟。

4、门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。

5、抢救危重患者时，应当书写抢救纪录。对收入急诊观察室的患者。

应当书写留观期间的观察记录。

(三)住院病历内容包括住院病案首页，住院志，体温单，医嘱单，化

验单(检验报告)，医学影像检查资料，特殊检查()同意书，手术同意书，

麻醉记录单，并立资料，护理纪录，出院纪录(或死亡记录)，病程纪录，(含

抢救记录)，疑难病例讨论纪录，会诊意见，上级医师查房纪录，死亡病历

讨论记录等。

(四)住院志是指患者人院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查

获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。住院志的书写形

式分为入院记录，再次或多次入院纪录，24小时内入出院纪录，24小时

内入院死亡纪录。入院记录，再次或多次入院纪录应当于患者出院24内

完成。

(五)日常病程纪录是指对患者住院期间，连续性记录。对病危患者

应根据病情变化随随时书写病程纪录，每天至少1次，记录时间应当具体

到分钟。对病重患者，至少两天记录一次病程记录．对病情稳定的患者，

至少3天记录一次病程记录．对病情稳定的慢性病患者；至少5天记录一

次病程记录。

(六)疑难病例讨论纪录是指由科主任或由具有副主任医师以上专业

技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病

例讨论的记录．内容包括讨论日期，主持人及参加入员姓名，专业技术职

务，讨论意见等。

(七)因抢救急危重患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢

救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

(八)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的

记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期，死亡时间，

入院情况，入院诊断，诊疗经过(重点记录病情演变，抢救经过)、，死亡原

因，死亡诊断等。记录死亡事件应当具体到分钟。

(九)死亡病历讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副

主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病历进行讨论，

分析的纪录。

(十)医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存

期不得少于30年。

十二、突发公共卫生事件应急条例

(一)突发公共卫生事件的定义

指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病

疫情、体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众

健康的事件。

(二)突发公共卫生事件应急工作的方针和原则

突发事件应急工作，应当遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一

领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作的原则。

(三)医疗卫生机构发现下列情形之一的，应当在2小时内向所在地县

级人民政府卫生行政主管部门报告：

1、发生或者可能发生传染病暴发、流行的；

2、发生或者发现不明原因的体性疾病的；

3、发生传染病菌种、毒种丢失的；

4、发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的。

(四)医疗卫生机构应当对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治

疗，切断传播途径，防止扩散。

(五)医疗卫生机构有下列行为之一的，由卫生行政主管部门责令改正、

通报批评、给予警告；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》；对主要

负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级或者撤职

的纪律处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其他严重危

害后果，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

1、未依照本案例的规定履行报告职责，隐瞒、缓报或者谎报的；

2、未依照本条例的规定及时采取控制措施的；

3、未依照本条例的规定履行突发事件监测职责的；

4、拒绝接诊病人的；

5、拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的。

(六)医疗卫生机构应当对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场

救援，对就诊病人必须接诊，并书写详细、完整的病历记录；对需要

转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或

者指定的医疗机构。

(七)医疗卫生机构内应当采取卫生防护措施，防止交叉感染和污染；

应当对传染病病人密切接触者采取医学观察措施。

(八)医疗机构收治传染病病人、疑似传染病病人，应当依法报告所在

地的疾病预防控制机构。

十三、中华人民共和国传染病防治法

1、自2004年12月1日其施行。

2、是指：鼠疫、。乙类传染病是指：传染性非典型

肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、

流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、、细菌性和阿米

巴性痢疾、、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、

新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸

虫病、疟疾。丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性

出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝

虫病，除、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻

病。

3、对乙类传染病中传染性非典型肺炎、中的肺和人感染高

致病性禽流感，采取本法所称的预防、控制措施。其他乙类传

染病和突发原因不明的传染病需要采取本法所称的预防、控制

措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。

4、国家对儿童实行预防接种证制度。国家免疫规划项目的预防接种实

行免费。医疗机构、疾病预防控制机构与儿童的监护人应当相互配合，保

证儿童及时接受预防接种。具体办法由国务院制定。

5、县级以上地方人民政府应当制定传染病预防、控制预案，报上一级

人民政府备案。

传染病预防、控制预案应当包括以下主要内容：(一)传染病预防控制

指挥部的组成和相关部门的职责；(二)传染病的监测、信息收集、分析、

报告、通报制度；(三)疾病预防控制机构，医疗机构在发生传染病疫情时

的任务和职责；（四)传染病暴发、流行情况的分级以及相应的应急工作方

案；(五)传染病预防、疫点疫区现场控制，应急设施、设备、救治药品和

医疗器械以及其他物资和技术的储备和调用。

6、医疗机构发现时，应当及时采取下列措施：(一)对病人、

病原携带者，予以隔离，隔离期限根据医学检查结果确定；(二)对疑

似病人，确诊前在指定场所单独隔离；(三)对医疗机构内的病人、病

原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定扬所进行医学观察和采取其他

必要地预防措施。

7、病原携带者：指感染病原体无临床症状但能排出病原体的人。

8、流行病学调查：指对人中疾病或者健康状况的分布及其决定因素

进行调查研究，提出疾病预防控制措施及保健对策。

9、人畜共患传染病：指人与脊椎动物共同罹患的传染病，如鼠疫、狂

犬病、血吸虫病等。

10、疫点：指病原体从传染源向周围播散的范围较小或者单个疫源地。

疫区：指传染病在人中暴发、流行，其病原体向周围播散时所能波及的

地区。

11、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发

生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者

入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获地的感染也属医院

感染。

12、消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原

微生物。

13、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

十四、中华人民共和国献血法(1998年10月1日)

1、国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血。

2、血站对献血者必须免费进行必要的健康检查，身体不符合献血条件

的，血站应当向其说明情况，不得采集血液。献血者的身体健康条件由国

务院卫生行政部门规定。

血站对献血者每次采集血液量一般为二百毫升，最多不得超过四百毫

升，两次采集间隔期不少于六个月。

严格禁止血站违反前款规定对献血者超量频繁采集血液。

3、血站对采集的血液必须进行检测；未经检测或检测不合格的血液，

不得向医疗机构提供。

4、公民临床用血时，只交付用于血液采集、储存、分离、检验等费用；

具体收费标准由国务院卫生行政部门会同国务院价格主管部门制定。

5、无偿献血者临床需要用血时，免交前款规定的费用；无偿献血者的

配偶和直系亲属临床需要用血时，可以按照省、自治区、直辖市人民政府

的规定免交或者减交前款规定的费用。

十五、艾滋病防治条例2006年3月1日起施行

1、艾滋病防治工作坚持预防为主、防治结合的方针，建立政府组织领

导、部门各负其责、全社会共同参与的机制，加强宣传教育，采取行为干

预和关怀救助等措施，实行综合防治。

2、医疗卫生机构工作人员学习有关艾滋病防治的法律、法规、政策和

知识；医务人员在开展艾滋病、性病等相关疾病咨询、诊断和过程中，

应当对就诊者进行艾滋病防治的宣传教育。

a)国家实行艾滋病自愿咨询和自愿检测制度。

b)血站、单采血浆站应当对采集的人体血液、血浆进行艾滋病检测；

不得向医疗机构和血液制品生产单位供应未经艾滋病检测或者艾滋病检测

阳性的人体血液、血浆。

3、艾滋病病毒感染者和艾滋病病人应当履行下列义务：

(1)接受疾病预防控制机构或者出入境检验检疫机构的流行病学调查

和指导；

(2)将感染或者发病的事实及时告知与其有性关系者；

(3)就医时，将感染或者发病的事实如实告知接诊医生；

(4)采取必要的防护措施，防止感染他人。

4、艾滋病，是指人类免疫缺陷病毒(艾滋病病毒)引起的获得性免疫缺

陷综合征。

5、标准防护原则，是指医务人员将所有病人的血液、其他体液以及被

血液、其他体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员在接

触这些物质时，必须采取防护措施。

6、易感染艾滋病病毒危险行为的人，是指有、嫖娼、多性伴、

男性同性性行为、注射等危险行为的人。

十六、抗菌药物临床应用指导原则(附表：分级管理)

表2抗菌药物使用分级

分类

青

霉

素

类

头

孢

菌

素

其

它

β

内

酰

胺

头孢西丁、头孢美唑、

头孢替安、氨曲南、

拉氧头孢、氟氧头孢

亚胺培南／西司他丁、

美洛培南、

帕尼培南/倍他米隆

头孢氨苄、头孢唑啉、

头孢拉定、头孢羟氨苄、

头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯

非限制使用抗菌药物

青霉素G、氨苄西林、

阿莫西林、苯唑西林、

氯唑西林、羧苄西林、

美洛西林、阿洛西林、

氟氯西林、阿莫西林+双氯西

哌拉西林/三唑巴坦

限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物

哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、林、氨苄西林+氯唑西林、替

氨苄西林／舒巴坦、苄星青霉素、

普鲁卡因青霉素、青霉素V钾

卡西林／克拉维酸

头孢硫咪、头孢替安、

头孢噻肟、头孢哌酮、

头孢曲松、头孢地嗪、

头孢唑肟、头孢甲肟、

头孢米诺、头孢匹胺、

头孢克肟、头孢布烯、

头孢地尼、头孢特仑酯、

头孢泊肟酯、头孢托仑酯

头孢吡肟、头孢他定、

头孢哌酮／舒巴坦、

头孢匹罗

表2—2

分类非限制抗菌药物限制抗菌药物特殊使用抗菌药物

氨基

糖甙

庆大霉素、阿米卡星、

链霉素、妥布霉素

奈替米星、依替米星、

异帕米星、大观霉素、

卡那霉素、新霉素

氯霉

素类

大环

内酯

类

四环素

氯霉素氯霉素甲砜霉素

红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺乙酰吉他霉素、阿奇霉素、

旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红

麦迪霉素、白霉素

强力霉素(多西环素)

霉素

四环素、美满霉素

依诺沙星、洛美沙星、

氟喹

诺酮

诺氟沙星、氧氟沙星、

环芮沙星、左氧氟沙星

培氟沙星、氟罗沙星、

司帕沙星、莫西沙星、

加替沙星、托苏沙星、

芦氟沙星、那氟沙星

呋晡类呋喃妥因、吠喃唑酮

SD、SMZ／TMP、

柳氮磺胺吡啶、磺胺脒

磺胺类

表2-3

分类非限制使用抗菌药物

甲硝唑、林可霉素、

克林霉素、磷霉素、

异烟醇、利福平、

乙胺丁醇、吡嗪酰胺

抗真

菌药

限制使用抗菌药物特殊抗菌药物

糖肽类去甲万古霉素万古霉素、拉宁

替硝唑、多粘菌素B、

对氨基水杨酸钠、

利福喷丁、利福布丁

其他类

链阳霉素类、

恶唑烷酮类、多粘菌素B

制霉菌素、酮康唑

氟康唑、伊曲康唑、

咪康唑、氟胞嘧啶

金刚烷胺、乙刚烷胺、

两性霉索B

抗病

毒药

利巴韦林、阿昔洛韦

泛昔洛韦、阿糖腺苷、

干扰素、拉米夫定、

更昔洛韦

大蒜注射液、黄连素、

中草药

制剂

板蓝根、双黄连、

抗病毒口服液、香莲片、

三金片、鱼腥草注射液

表3手术切口分类

类别

I类(清洁)切口

标准

手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合

性创伤手术符合上述条件者

Ⅱ类(清洁一污染)

切口

Ⅲ类(污染)切口

Ⅳ类(污秽一感染)

切口

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且

顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

新鲜开放性创伤手术；

手术进入急性炎症但未化脓区域；

胃肠道内容物明显溢出污染；

术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者

有失活组织的陈旧创伤手术；

已有临床感染或脏器穿孔的手术

表4各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择

(参考《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》，中华外科杂志2003

年41卷第7期刊登)

手术

心脏手术

最可能的病原菌预防用药选择

金黄葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛

神经外科手术

血管外科手术

乳房手术

头颈外科手术

金黄葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松

金黄葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

金黄葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

金黄葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定

头孢唑啉或头孢拉定

头孢唑啉或头孢拉定

经口咽部粘膜切口金黄葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌

的大手术

腹外疝外科

应用植入物或假体

的手术

(如消化链球菌)

金黄葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑

头孢唑啉或头孢拉定

头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；

青霉素类

金黄葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

表4-2

手术

矫形外科手术，(包括用螺钉、

钢板、金属关节置换)

最可能的病原菌

头孢唑啉或头孢拉定，

革兰阴性杆菌

金黄葡萄球菌。凝固酶阴性葡

胸外科手术(食管、肺)萄球菌。肺炎链球菌，

革兰阴性杆菌

胃十二指肠手术

革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部

厌氧菌(如消化链球菌)

革兰阴性杆菌。厌氧菌（如脆弱

类杆菌)

革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类

杆菌)

预防用药选择

头孢拉定或头孢唑啉；

头孢呋辛

头孢唑啉或头孢拉定；

头孢呋辛；头孢曲松

头孢呋辛；头孢美唑

头孢曲松或头孢哌酮；

头孢呋辛

头孢呋辛或头孢噻肟；

+甲硝唑

胆道手术

阑尾手术

结、直肠手术

革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类头孢曲松或头孢呋辛或头孢

杆菌)噻肟；+甲硝唑

头孢唑啉或头孢呋辛

泌尿外科手术革兰阴性杆菌第一、二代喹诺酮类+甲硝

唑、青霉素类、头孢类

妇产科手术

革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链头孢呋辛或头孢曲松或头孢

球菌，厌氧菌噻肟；+甲硝唑

注：各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起。