法律援助申请人经济困难申报表

法律援助申请人经济困难申报表

申请人个人情况

姓名

户籍

地址

身份证号

省区（市）街（镇）居（村）委

申请人及其家庭成员收入情况

家庭成员

年与申请人

姓名

龄关系

本人

家庭人均月收入

说明：

1、申请人需填写法律援助申请人经济困难申报表。

2、家庭成员，是指申请人的配偶和与申请人共同生活的具有法定赡养关系的父母、祖父

母、外祖父母，具有法定扶养关系的兄、弟、、妹，具有法定抚养关系的子女、养子女、继

子女、非婚生子女等。

3、家庭成员为未成年人的，“职业”一栏填写“学生”，“所在单位”一栏填写就读的学校；

未读书的，写明具体情况。家庭成员为退休人员的，在“职业”一栏注明“已退休”。家庭成

员为失业或其他无业人员的，在“职业”一栏注明“失业”或“无业在家”等情况。

所在单位职业

申请前12个月

月平均收入

承诺和授权书

本人郑重承诺:

1.本人所填写的《法律援助申请人经济困难申报表》的内容、提供的证明资料合法、真

2.本人自愿接受并将积极协助法律援助机构调查核实本人提交的申请材料。

3.本人同意法律援助机构委托民政部门居民家庭经济状况核对机构对本人及家庭成员的

实、有效，不存在隐瞒、虚报和漏报情况。

经济状况进行核对。

本人在此授权如下：

本人授权民政部门居民家庭经济状况核对机构及其派出的工作人员在本人申请和接受法

律援助期间对本人全部的收入及财产进行核查；授权所有涉及到本人经济状况信息的部门或

机构将相关信息及资料提供给法律援助机构。

本授权自本人签名之日起生效。

承诺和授权人本人签字:

（申请人及其家庭成员）

委托代理签字：委托代理签字：

被代签人：被代签人：

代签人（签名）：代签人（签名）：

代签原因：代签原因：

委托代理签字：委托代理签字：

被代签人：被代签人：

代签人（签名）：代签人（签名）：

代签原因：代签原因：

日期:年月日

注：1、无民事行为能力或限制民事行为能力人由其监护人代为签名，同时注明代签原因；监护人非共

同申报的，应当提交监护人身份证明文件。

2、其他人员因为特殊情况无法亲自签名的，应当出具书面授权文件。法律援助机构认为有必要的，

可以要求代签人提交有关代理关系的公证文件。