众回访记录本

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姓名：

其他参加人：

单位：职务：

访问人

回访方式：

回访地点：

回访时间：

姓名：性别：电话：

受访人

住址：

受访对象类别：农民工（）未成年人（）妇女（）老年人（）

残疾人（）一般贫困者（）

案由：

案件情况援助机构：援助方式：诉讼（）仲裁（）调解（）

承办单位：

案情简介及办案经过：

案情

及办

理结

果摘承办结果：

要

1.受援人是通过哪种途径了解法律援助制度的：

法律援助机构（）法律援助宣传（）法律援助宣传牌（）法律援助工

作站或村（居）联络员（）亲友（）媒体（）相关部门推介（）其他途

径：

2.援助机构服务态度：很好（）较好（

）一般（）差（）

如评定为差，请记录原因：

3.对案件办理工作满意度：满意（）

如评定为不满意，请记录原因：

一般（）不满意（）

援

助

情

况

反

馈

4.承办人员履行职责情况：

a、索要财物或要求吃请

b、耐心沟通

C、进行必要的调查取证

d、准时到庭参加诉讼

5.判决结果履行情况：已自动履行（）

（）

执行终结（）

有（）无（）

是（）否（）

是（）否（）

是（）否（）

未申请执行（）执行中

6.法律援助对其法律问题和困难的解决是否有实际帮助：

很有帮助（）有一定帮助（）作用不大（）

原因说明：

7.是否会向亲友介绍法律援助制度：

会（）不会（）

受访人的

建议和困

难需求

承办人

建议

回访中了

解到的其

他问题或

社情民意

访问人签名年月日

受访人签名年月日

填表说明：根据不同情况，在表中相应的（）内划“J”。