保险出险索赔通知书【模板】

保险出险/索赔通知书

中国人寿财产保险股份有限公司___________________:

我单位（本人）在贵公司投保的标的出险,基本情况如下：

被保险人

险种

保险金额

起运地至目的地

(货运险类适用)

出险地点

出险原因

报案人姓名

支付宝账户安全险

********元

至

保单/批单号码

保险标的(保险财产)

保险期限

受损财产(受损标的)

出险时间

报案时间

报案人

支付宝账户

年月日至年月日

年月日时分

年月日时分

出险经过、事故原因、施救经过及受损情况描述（必要时可加附页）：

受损标的投保其他保险情况

拥有保险利益的其他方

估计损失金额索赔金额

本人声明：以上所填写的内容和向贵公司提交的全部索赔材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒。自贵公司承

诺对我单位（本人）进行赔偿之时起，双方针对本通知书内容形成合同关系，因双方均认可由支付宝（中国）网络

技术有限公司代为提交理赔资料，故合同签订地为支付宝（中国）网络技术有限公司代办机构所在地，即**市**区。

若存在任何的虚假、欺诈行为，我单位（本人）自愿承担全部的法律责任和后果，包括但不限于贵公司为调查上述

交易情况而付出的各种成本，如人员薪资、交通费、住宿费、通讯费等，以及为向我单位（本人）追索上述款项而

付出的各项成本，如诉讼费用、律师费、公证费等。如因此发生民事诉讼，均应依照中华人民共和国法律由合同签

订地具有管辖权的人民法院审理。

现根据保险合同的约定，向贵公司提出出险通知及索赔申请。对于事故原因涉及第三方的责任，我单位（本

人）未放弃向第三方请求赔偿的权利。

（若团体客户）投保单位签章：保险公司意见：

年月日

被保险人及其代表（签字/盖章）：

被保险人：

年月日经办人：

报案号：

反保险欺诈提示

为了维护您的合法权益，现将与保险欺诈有关的法律责任提示如下：

【刑事责任】进行保险犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。(摘自《中华

人民共和国刑法》第198条)

【行政责任】进行保险活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下的行政处罚。（摘

自《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第16、21条）

【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。（摘自《中华人民

共和国保险法》第16条）

备注：本通知书上，除“保险公司意见”外，其它各栏均应由被保险人详细填写。