执行医嘱制规章制度

执行医嘱制规章制度

1执行医嘱制规章制度

2、一般不得执行口头医嘱。在抢救或手术时，必须下达口头医嘱时，护士需

复述一遍，核对无误后方能执行，并保留空安瓿备查，医生要及时补开医嘱，护士

注明执行时间并签名。

3、执行医嘱必须准确、及时，对有疑问的医嘱必须查清后方可执行。

4、手术、分娩后及时停止术前、产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上注明。

6、医嘱必须做到班班对。每周护士长组织总对2次

（一）、执行医嘱时医护沟通制度

1、在常规诊疗活动中，医护人员之间要有效沟通，护士要正确执行医嘱，医

生不得使用口头或电话通知医嘱。

2、危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生

重述，在执行时实施双重检查（医生与护士核对、护士与护士核对），医生确认后

方可执行，尤其是在常规用药情况下，用药后应准确记录。

3、对有疑问的医嘱，护士必须与医生沟通，核对清楚后方可执行。

4、凡已写在医嘱单上面又不需执行的医嘱，护士应与医生沟通，由医生确认

处理。

5、在接获口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其

他检查）结果时，接获护士必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，

进行复述确认后方可提供医师使用。

6、对于新药、特殊用药或重点观察用药，医生应主动与护士沟通。

（二）、抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度

1、对危重症患者进行紧急抢救时，医师下达的口头医嘱，护士应做到听、问、

看、补，听清医嘱，听后再问并大声复述一遍，看清药品，双方确认无误后方可执

行，抢救后6小时内按抢救时间顺序及时补记医嘱。

2、严格执行“三查七对”制度。

3、执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚。

4、执行口头注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对口头注射医嘱

时使用。

5、建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法

及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行核查确认后签

名。

护理文件书写制度

1、护理文件书写必须客观、真实、准确、及时、完整、内容简明扼要、医学

术语应用确切。

2、文字通顺、简练、字迹端正、清楚、标句整齐、不得涂改、剪贴或用杜撰

简化字；眉栏、页码必须填写完整、书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

3、用红、蓝黑钢笔书写，使用中文医学术语。

4、书写格式、各种标记应符合护理文件书写质量标准要求。

5、各项记录必须有完整的日期，各班记录结束时必须签全名。

6、各项记录、文件应妥善保管。

患者识别制度

（一）患者身份识别制度和程序

1、患者入院进入病区时，接诊护士认真核对患者入院信息后填写“腕带”，腕

带信息内容包括：病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、药物过敏史、诊断（保

护性诊断除外），并给患者佩戴腕带。

2、护士在抽血、给药、输血和进行任何护理操作时，必须严格执行三查七对

制度，同时至少使用二种识别患者的方法（护士核对腕带、患者或家属应答识别），

不得仅以床号作为识别的依据。

3、手术患者转运中身份识别：手术患者进手术前，由病房护士和手术室护士

认真核对“腕带”上的各项信息，包括病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、

诊断（保护性诊断除外）。手术结束患者返回病房时，由病房护士认真核对“腕带”

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标识。

4、将“腕带”作为昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中辨

别患者的一种手段，并在全院各病房实施。

5、护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双核对，佩戴腕带标识应确认无

误。

（二）腕带识别制度

1、护士在抽血、给药、输血等护理操作时，必须严格执行查对制度，至少同

时使用二种识别患者的方法，不得仅以床号作为识别的依据。

2、所有住院患者需佩戴一条识别身份的腕带，注明患者的病区、床号、姓名、

性别、年龄、住院号、诊断（保护性诊断除外）等重要信息，便于核对患者身份。

3、腕带作为识别患者身份的一种手段，患者在住院期间不得擅自去除或损坏，

出院时由责任护士负责核对后去除并销毁。

4、完善急诊与病房、手术室、ICU之间交流流程的具体识别措施，在转送患

者过程中严格核对腕带信息，确认患者身份。

（三）患者佩戴腕带操作程序和观察制度

1、患者入院时，由接诊护士按入院信息填写识别患者身份的腕带，注明患者

的病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断（保护性诊断除外）等。

2、再次核对无误后按需求在患者手腕部系上腕带，松紧度以容纳一指为宜，

不可过紧或过松。

3、接诊护士认真向患者讲解佩戴腕带的重要性，取得患者的配合。

4、各班严密观察腕带的完好情况和患者的皮肤情况，交接佩戴部位的皮肤是

否完整，有无擦伤、手部血运是否良好。交接腕带信息是否齐全，腕带是否有损毁，

如果损毁等异常情况及时更换腕带。

5、患者转科时要严格核对腕带信息，确认患者身份。

6、住院期间转折不得擅自去除或损坏腕带，出院时由责任护士负责核对后去

除腕带并销毁。

1、医嘱查对制度

(1)电脑医嘱输入查对制度：新医嘱或修改医嘱必须认真核对后并在医嘱提示

奔上签全名；核对医嘱时必须认真查对姓名、床号、药物浓度、剂量、单位、用法、

时间，核对后电脑请求发药；停当天医嘱，护士要在执行单上停止，注明日期并签

全名；每天打印本病区住院病人第二天的输液卡、巡视卡、打印前根据实际情况调

整相应日期；每班下班前，有专人负责核对电脑医嘱一次，避免遗漏。

(2)医嘱执行应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱核实后方可执行。

(3)长期医嘱执行单和临时医嘱执行情况应做到三班四查对。上午医嘱上午查

对，下午医嘱下班前查对，晚班医嘱由夜班护士查对。夜班医嘱次日晨由白班护士

查对。每周总对医嘱两次，发现问题及时纠正并登记。凡重整医嘱需写明日期、时

间及签全名，经另一名护士查对后方可执行，临时医嘱需经第二人查对无误后，方

可执行，并记录执行时间，执行者签全名。

(4)抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍。医生确认无误后

方可执行，并保留用过的空安瓿，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医

师及时补开医嘱。

(5)护士长定期抽查医嘱执行的查对情况。

(6)执行医嘱的三查七对制。

a)查医嘱开停日期、时间、床号、姓名、内容、签名。

b)查长期医嘱转抄各单（注射、服药、、饮食及护理单）是否正确，有无

遗漏或错误。

c)查对临时医嘱执行情况。

d)查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法。

2、服药、注射制度

(1)服药、注射前必须严格执行“三查七对”制度，查对床号、姓名、药名、

剂量、浓度、时间和使用方法。

(2)查瓶签上的药名、剂量与内装药物是否相符。

(3)应注意检查药品质量、标签、有效期、批号，如不符合要求或标签不清不

得使用。

(4)摆药需经第二人核对无误后方可执行，发药时需待病人服下后方可离开。护理查对制度

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(5)易致敏的药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验；

药物过敏试验阳性做好各项记录，并通知医生和转告病人或家属；使用毒、麻、限

制药时应认真核对，用后要保留药瓶。同时给多种药物时要注意有无配伍禁忌。

(6)发药、注射时需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核实无

误后方可执行。

(7)药物过敏试验医嘱单上应由执行者和核对者两人签名。

3、输液查对制度

(1)严格执行查对制度。

(2)认真查对输液卡，加入药物后须签全名，标明时间。

(3)查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂痕、药液有无变质，同时注意批号、有

效期，如不符合要求或标签不清不得使用。

(4)用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒、浑

浊、变等。

(5)易过敏药物给药前应询问有无有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试

验。

(6)输液时，如病人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可执行。

(7)建立病人输液巡视卡，经常巡视查看：输液速度、有无反应及局部情况，

并签全名。

4、输血查对制度

(1)采集配血标本前需准确填写病区、病人姓名、床号，并将化验单上的联号

贴于试管。

(2)抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处，核对床号、姓名、标本号

后方可采血。

(3)同时有两人以上病人的须配血，必须分别进行。

(4)对病人姓名、床号、住院号、血型、采血日期、血量及供血者姓名、血型、

血量、血瓶号是否相符。交叉试验是否相符。

(5)输血前检查采血日期，注意血液内有无血凝块、血袋有无裂痕，血液外观

质量，确认无溶血、血凝块，无变质后方可使用。检查所有的输血器及针头是否在

有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温、勿放入冰箱速冻，在室温放置时间

不宜过长。

(6)输血前必须经两人核对无误后签名方可执行。输血时，由两名医护人员（携

带病历及交叉配血单）共同至病人床前再次核对床号、询问病人姓名、查看床头卡、

询问血型，以确认受血者。

(7)输血前、后静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输入不同供血者的血液

时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器后，再继续输注另外一袋。

(8)开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。在输血全过程中都必

须严密观察输血反应，如有反应则应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知血

库重新检验，交叉配血。输血完毕，保留血袋至次日，以便必要时检验。

5、手术病人查对制度

(1)手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、腕带、性别、年龄、

诊断、手术名称手术部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过

敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。

评估病人的整体状况及皮肤情况。询问过敏史。

(2)洗手护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符

合要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野并注意防止坠床和压疮。

(3)手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、腕带、性别、年龄、

诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内

化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡

回护士都必须严格核对，共同大声核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，

并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签全名。手术前后包内器械及物品数目

相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将义务留于体腔内。

(4)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，

专人负责病理标本的送检。

6、饮食查对制度

(1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、

姓名、饮食种类并向病人宣教膳食的临床意义。

(2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

(3)开饭前在病人床头再查对一次。

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(4)禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原

因和时限。

(5)因病情限制饮食的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食

用。

7、供应室查对制度

(1)准备器械包时要对品名、数量、质量、清洁度、责任者签名。

(2)发器械包时查对名称、数量、质量检测带、有效期。

(3)收器械包时，对数量、质量、清洁处理情况。

(4)查消毒监测胶带有效期（每周一次），过期重新消毒。

(5)查清各类消毒物品的标志（严格区分消毒前与消毒后的不同标志）。

a)病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危

重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人

的病情变化及心理状态。

b)医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对

尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

c)查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固

定和通畅情况。

d)贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并

签全名。

7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作

的落实情况。

8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

9、交班中如发现病情、、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如

发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应

由接办者负责。

10、交班报告(护理记录)书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容

客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性。运用医学术语。进修护士

或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

值班、交接班制度

1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履

行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。

2、交班前，值班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录。重点巡视危

重病人和新入院病人，安排好各项护理工作。

3、每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，阅读护理记录，交接物

品。做到七不接(病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、

各项未完成以及物品数量不服不交接)。

4、值班者必须在交班前完成本班的各项工作及各项记录，处理好用过的物品，

为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，

以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须作详细交代。与接班者共同做好工作方可

离去。

5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报

告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病人的病情及病房管理

情况。

6、交班内容包括：

护理安全管理制度

1、加强职业道德教育，认真学习《务人员医德规范》和《护士条例》等，树

立救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、遵守职业道德、尽职尽责为病人服务的职业信

念。

2、积极开展普法和医疗卫生管理法律、法规的宣传教育，提高护士学法、懂

法、守法的法律意识。

3、严格遵守医疗卫生法律、行政法规、护理规章制度和护理常规，认真执行

护理操作规程。

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4、建立质量控制组织，制定质量考核制度，组织定期或不定期的护理治理督

查。

5、加强护理安全教育，强化护理人员岗位责任制，制定防范措施：

(1)严格执行值班、交接班及查对制度，医嘱查对做到三班四查对并有记录；

输液卡有执行标记、时间及签名；输血单应两人核对签名；术后病人返回病房应交

接班并签名。

(2)加强病区药品的管理，毒、麻、限、剧药品专柜、专人保管，严格交接班

制度，内服、外用药分开放置，标签醒目。

(3)抢救物品、药品做到“五定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期检

查维护、定期消毒），无过期药品，用后及时补充，物品仪器等齐全完好，专人负

责保养维修，班班交接。

(4)病区内的氧气筒应直立放置于阴凉处，搬运时避免倾倒撞击，远离火源，

勿涂油料，对未用完的和已用空的氧气筒应分别悬挂“有氧”、“无氧”的标记。氧

气筒内的氧气不可用尽，应留少量余气。使用时告知病人用氧安全及有关注意事项

并悬挂卡片。

(5)病区内注意防火，防火通道勿堆放杂物，安全门畅通无阻，各种灭火器材

和装置应完好无损，并定期检查，护士应掌握灭火器的使用方法，病区内禁止吸烟

及使用电炉。

(6)病区内注意防盗，教育病人及陪护人员要妥善保管好贵重物品。

(7)病区内注意水、电、门窗的安全管理制度，定期检查及维护。

(8)注意病区内情绪不稳定的病人，有情况应随时和保卫处、总值班联系、防

止发生意外。

(9)每年对大中专毕业生、新入院护士及实习、进修人员结合岗前培训进修安

全教育。

6、疑有输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议时，医患双

方应当场对实物进行封存并妥善保管。

7、对意识不清，烦躁不安的患者，需加用床档或酌情应用约束带防止发生坠

床、撞伤、抓伤等意外，并加强巡视，确保患者安全。

8、无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品应存放于干燥、清洁、固定的

地方，并注明物品名称、失效日期。

9、在医疗护理活动中一旦发生医疗事故争议，或出现可能引发争议时，当事

人及发现者一定要立即向本科室主任、护士长报告，随即向护理部报告。及时采取

积极有效的救治措施，防止损害后果扩大，尽可能减轻病人的损害程度。

危重病人抢救和上报制度

1、危重病人抢救制度

(1)要求：保持严肃、认真，积极而有序的工作态度，分秒必争抢救病人。

(2)各科室配备吸引器、监护仪、氧气等抢救设施。并确保性能完好，处于备

用状态。

(3)抢救物品、药品做到五定：定数量品种、顶放置地点、定人员保管、定期

消毒灭菌、定期检查维护。

(4)参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位

和严格执行各项制度。医生未到之前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量

血压、建立静脉通道、行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并及时提供诊

断依据。

(5)对危重病人应就地抢救，待病情稳定后，方可转移。需急诊手术者，应积

极做好手术准备。

(6)工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救技术，

严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

(7)严格执行交接班制度和查对制度，日夜有专人护理，对病情变化、抢救经

过、各种用药要详细交班。及时、准确执行医嘱。所有药品的空安瓿瓶，需经二人

核对后方可弃去，口头遗嘱在执行前应加以复核，并提醒医生立即据实补记医嘱。

(8)及时与病人家属联系。

(9)抢救结束后，除做好抢救记录(该记录应在抢救结束6小时内补记)、登记

和消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

(10)抢救结束后，清理用物、检查药品、及时补充。并做好终末处理。

2、危重病人上报制度

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(1)护士长针对危重病人的实际情况，填写《危重病人报告单》，24小时内上

报护理部。

(2)科护士长根据护士长上报的《危重病人报告单》，每周实地检查、指导危重

病人的护理工作。

(3)护理部根据《危重病人报告单》不定期检查、指导危重病人的护理工作。

(4)对未及时上报、漏报的科室，结合每月护理质量检查的内容进行相应的处

罚。

主任、护士长，并向医务部、总值班汇报，组织抢救工作，凡涉及法律纠纷者，在

积极抢救的同时，立即向有关部门报告。

4、病情较重、病情急需者。护士可先送血、尿、大便三大常规申请书，必要

时请检验科出诊，特殊检查如X线诊断，必须有工作人员陪送、并及时联系了解检

查结果。

5、遇有法定传染病病人来诊，预检分诊护士应当严格按照操作流程进行分诊，

同时协助做好消毒隔离工作，向上级汇报，防止疾病传播。

6、保证急、危、重病人在绿通道就诊及时有效。

7、护理人员应坚守岗位，严格执行交接班制度及急诊部各项规章制度。

8、定期组织业务学习，培训及考核。

9、各类抢救药品、器械应准备齐全，定位、定量、定人保管、定期消毒灭菌。

每年检查维修，及时补充，更新。

10、保证通讯联系畅通无阻。

11、急诊护理工作要做到分工明确，责任到人，协同作战，各司其职。

急诊应急制度

1、急危重病人来诊时，护士应主动出迎，协助至抢救室，立即评估病情，进

行分诊、就诊。

2、对于病情危重者，则立即开放绿通道，先抢救后补手续。

3、重大抢救，应立即通知急诊部主任、护士长、并向医务部、总值班汇报，

组织抢救工作，凡涉及法律纠纷者，在积极抢救的同时，立即向有关部门报告。

4、遇重大抢救、突发事件，立即启动急诊应急小分队，并要求护士在10分钟

内到达急救现场，参与抢救。

5、工作人员应保证通讯联系畅通，以备应急。

急诊科抢救工作制度

1、组织形式及人员安排

(1)特大危重抢救，需根据病情提供抢救方案，并立即呈报院部。

(2)由具有一定临床经验和技术水平的护士担任抢救工作。

2、保证抢救药品及器械装备的供应

(1)抢救设备齐全呈备用状态。

(2)抢救车五定制度：定人负责管理；定时清点药品数量、质量；定点存放；

定期维护；定期消毒灭菌。

(3)抢救药品标签醒目。

(4)抢救灭菌包及物品不过期。

(5)急诊护士必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

(6)抢救药品、物品一律不外借，以保证应急使用，如遇特殊情况，需经院部

急诊科护理工作制度

1、急诊科护理人员应热情接待急诊病人，认真询问病情，凡病情复杂的病人，

由分诊护士根据病情安排就诊，首诊医师负责诊治，并做好各项记录。

2、凡危重病人应先测量生命体征，根据病情立即行必要的应急措施。同时报

告值班医师作紧急抢救处理，准确记录危重病人到达时间及抢救时间，急需转运的

病人由医生或护士护送。

3、遇重大抢救，如大批急性食物中毒，意外工伤事故等，应立即通知急诊部

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同意。

(7)贵重、精密仪器需专人保管。

3、抢救工作制度

(1)参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥。坚守岗位

和严格执行各项制度，医生未到达以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测

量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并及时提供

诊断依据。

(2)严密观察病情，记录需要及时详细，用药处置需准确，对危重病人应就地

抢救，待病稳定后方可移动，需急诊手术者，应积极做好术前准备。

(3)严格执行交接班制度和查对制度；抢救经过、各种用药要详细交班；所有

药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去；口头医嘱在执行前应加以复核。

(4)及时与病人家属联系。

(5)抢救完毕，及时做好抢救记录，清理用物、检查药品。及时补充，做好终

末处理。

期间不得随意动用抢救车内的物品。

7、护士长不定期检查抢救车。

急诊科室工作制度

1、医护人员进入室内，要衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，非工作人

员不得进入室。

2、保持室内清洁、整齐，每班清扫一次，每次诊疗操作后随时清理，空气每

日进行紫外线消毒一次，每月做空气细菌培养一次。

3、器械、药品、物品应固定分类存放，标签醒目，专人保管，及时整理补充，

保持整洁有序，用后放回原处，严格交接班。

4、毒、麻、限、剧、贵重药品做到班班交接，毒麻药品应加锁保管。

5、无菌持物钳及镊采取干缸存放，每4-8小时更换一次。

6、无菌物品与非无菌物品分开存放，未使用的无菌物品超过一周须重新灭菌

消毒。

7、进行操作准备时，必须思想集中，严肃认真，严格执行查对制度。

抢救车管理制度

1、抢救车内的物品齐全，呈备用状态，完好率、准确率达100%。

2、抢救车五定制度：

(1)定时清点药品种类、数量：做到班班查对，每周总查对一次。

(2)定人负责管理。

(3)定点存放。

(4)消毒包定期消毒灭菌：高压灭菌包每周消毒一次，环氧乙烷灭菌消毒包每

半年到一年消毒一次。

(5)定期检查维护：每周一次。

3、抢救药品标签明显。

4、灭菌包不过期。

5、抢救药品、物品一律不准外借。

6、抢救车随时处于应急状态，因此，抢救车的物品只供抢救时使用，非抢救

病房换药室消毒隔离制度

1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行消毒灭菌原则和无菌技术操作

规程。非工作人员禁止入内。

2、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。

3、一切换药物品均保持无菌，并注明有效期。超过一周者重新灭菌，做到一

人一用一灭菌。

4、碘酒、酒精应密闭保存，容器每周灭菌2次。无菌溶液(生理盐水)及置于

无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布、棉签等)一经打开，使用时间不得超过24小

时。

5、换药镊子、换药碗，用后湿式保存，送供应室集中清洗灭菌。

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6、使用无菌干燥的持物钳及容器，每4—8小时更换一次。

7、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：

、气性坏疽、破伤风等应就(诊室或病室)严格隔离、处置后进行严格终末消毒，

不得进入换药室；敷料应放在黄防渗的污物袋内，由专人收集，统一回收处理。

8、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。抹布、拖把等卫生用具专用。

室内环境应达“Ⅲ类环境卫生学”标准。

灭菌。

5、进行操作准备是，须思想集中，严肃认真。

6、经常保持室内清洁、整齐，操作后及时清扫，每日进行空气消毒一次。

7、严格执行消毒隔离制度，进行操作前应吸收、戴口罩，防止交叉感染。

8、护士应了解常用注射药物的药理作用、毒性反应和药物过敏反应的紧急处

理。

9、室内应备有急救车、急救药品、器械、氧气，以备急救用。

10、易致过敏的药物给药前应询问有无过敏史，使用前应做皮肤过敏测试，并

在输液、注射时严密观察药用反应。

11、输液病人勿自行调整座位、随意外出，以免发生不良后果。

12、使用过的注射器丰一次性医疗物品，应按规范要求处理。

13、保持室内清洁、整齐、安静，光线明亮，定时通风，湿氏清扫、消毒。

14、严格执行查对制度，病人凭门诊单接受输液。长期输液者，嘱病

人保管好输液卡，按先后顺序安排输液，急诊病人优先。

注射室工作制度

1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易过敏的药物，必须按药品说明规定

做好注射前的药物过敏测试。

2、严格执行查对制度，对待患者热情、体贴，尊重患者的隐私。

3、密切关注注射后的情况，若发生反应或者意外，应及时进行处置，并通知

医生。

4、严格执行无菌操作流程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。

保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。

5、备齐抢救药品和器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

6、每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。

7、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

病区高危药品、冰箱药品、口服药品、注射药品管理制度

1、高风险药品管理

(1)高浓度电解质(如氯化钾、磷化钾、0.9%以上的氯化钠)、肌松剂、细胞毒

等定为高危药品。

(2)此类药应是红框盛放，但标签是蓝，做到标签清楚，单独存放。

(3)做到不混放、无过期、无失效，每月定期清点一次并签名，护士长不定期

检查并签名。

(4)此类药物用药要准确，用药前认真核对医嘱和药物剂量、给药途径。

2、冰箱药品管理

(1)各类冷藏药物定有基数，标签清楚，不混放，无过期。

(2)各班清点，检查交接签名。

3、口服药品管理

(1)各科原则上不储备口服药。

(2)必需储备的口服药应成盒储存，标签清楚，单独存放，无混放。

输液室工作制度

1、医务人员进入室内，衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，非工作人员

不得进入室。

2、器械药品、物品应固定分类存放，标签醒目，及时整理，保持整洁有序，

用后放回原处。

3、无菌持物钳及容器使用灭菌干罐每天更换灭菌，注明有效期限及责任者。

4、无菌物品与非无菌物品应分别存放，未使用过的无菌物品超过一周后重新

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(3)口服药应定有基数，每月清点签名，护士长不定期检查并签名。

4、注射备用药管理

(1)各科根据专科需要备常用药的种类和数量。

(2)备用药标签清楚。

(3)班每月一次定期检查并签名，无失效，无混放。

(4)护士长不定期检查并签名，确保备用药管理符合要求。

等。

3、报告程序及时限

(1)参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院领导及院有关部门报告；参加

院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务处、护理部报告；参加门诊抢救的医

务人员向门诊部报告；节假日、夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时，

科室、病房应填报书面报告单在24小时内交医务处。

抢救及特殊事件报告处理制度

各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救时，应及时向医院有关部门及

院领导报告，以便使医院能够随时掌握院内患者情况，协调各方面的工作，更好地

组织力量进行及时有效的抢救和。

1、需报告的重大抢救及特殊病例：

(1)涉及灾害事故，突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢

救；

(2)知名人士、保健对象、外籍、人士的抢救；

(3)本院职工的住院及抢救；

(4)涉及有危重病例的医疗及抢救；

(5)特殊及危重病例的医疗及抢救；

(6)大型活动和其他特殊情况中出现突发疾病的患者；

(7)突发甲类及乙类传染病患者。

2、应报告的内容

(1)灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的

姓名、年龄、性别、致伤病亡的原因、伤病员的伤情、病情预报、采取的抢救措施

等。

(2)大型活动和特殊情况中出现突发疾病的患者姓名、年龄、性别、诊断、病

情、预后及采取的医疗措施等。

(3)特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、抢救措施、目前情况、预后

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(2)医务处、护理部、门诊部、院前总值班接到报告后十分钟内向院领导报告。