使用、披露和发布受保护健康信息授权书
AUTHORIZATIOTOUSE,DISCLOSE,&RELEASEPROTECTEDHEALTHIFORMATIO
(SIMPLIFIEDCHIESE)
我了解以下内容：
•我有权拒绝签署此披露或发布我的受保护信息的授权书。拒绝签署此授权书不会影响我接受
医疗保健服务或偿付服务的能力。拒绝签署此授权书可能影响我接受医疗保健服务能力的唯
一情况为：医疗保健服务与研究相关，或仅向某人提供健康信息，此时，必须具备授权书以
披露信息。
•此请求可能会产生费用。
•根据此授权书已使用或披露的信息可能被再次披露且不再受联邦法律保护。但是，我也了
解，联邦或州法律可能限制再次披露艾滋病病毒/艾滋病、心理健康信息、基因测试信息和药
物/酒精诊断、或转介信息。
•我有权获得一份签署的授权书。
•我可以在任何时间以书面形式撤回此授权书。如果我撤回此授权书，则以下所述信息可能不
再适用或不再出于此书面授权书所述之目的进行披露。唯一例外情况为：Swedish已根据此
授权书采取措施或此授权书为保险范围的条件。
若要撤回此授权书，请发送一份说明您将撤回此授权书的书面声明，以及一份本授权书至：
SwedishMedicalCenter
Attention:ReleaseofInformationDepartment
747Broadway
Seattle,WA98122
除非有开具账单的必要，否则Swedish不再打印或发布患者的社会保险号。然而，社会保险号
可能包含于若干年前的患者信息中。您授权使用的信息可能包括您的社会保险号。
本机构、其员工、官员和医师据此免于因披露以上信息（在此授权书指定和授权的范围内）而
产生的任何法律责任。
SwedishHealthServices及其附属机构不会以种族、肤、国籍、性别、年龄或残疾状况
而在他们的健康计划和活动中歧视任何人。
注意：如果您講中文，我們可以給您提供免費中文翻譯服務，請致電888-311-9127(SwedishEdmonds
888-311-9178)(TTY:711））
ATTETIO:IfyouspeakEnglish,languageassistanceservices,freeofcharge,areavailable
e888-311-9127(SwedishEdmonds888-311-9178)(TTY:711).
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使用、披露和发布受保护健康信息授权书
我授权Swedish使用和披露以下具体健康信息：
患者姓名：
患者住址：
接收披露信息方：（接收者姓名）：
接收者地址：
城市：
电话：
我希望从以下机构索求信息：
医院名称（清单）和电话号码诊所名称（清单）和电话号码
州：
传真：
邮编：
出生日期：
电话：
使用日期从：
用于以下诊断或伤害的相关信息：
至：
需披露的信息有：
病史和体检记录
手术记录
诊断报告（实验，x射线，心电图等）
其它（详细说明）：
使用目的：
除撤回外，此授权书有效期为180天或在此日期失效：
条款：除非我本人以书面形式对此授权书进行限制，否则，此授权书涵盖测试和/或性传播疾病、艾滋
病、艾滋病病毒感染、酒精和/或药物滥用、心理健康状况或其他敏感信息。
出院小结
急诊记录
进程记录
患者签名：日期：
患者代理人姓名：日期：
患者代理人签名：与患者的关系：
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本文发布于:2022-08-16 23:04:09，感谢您对本站的认可！
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