医疗保障改革的法律制度反思

医疗保障改革的法律制度反思

内容摘要：我国的医疗保障制度处于变

迁之中，现有制度公平性的缺乏和制度缺陷，

使我们有必要从法律规范层面进行反思，为

医疗保障法律制度的建构提供理论论证，促

进其逐步完善。

关键词：医疗保障价值取向制度缺陷法

律制度建构

RethinkMedicalSecurityLegalSystem

Abstract:Ourcountry‘smedical

securitysystemisinvicissitude,

currentsystemhasitsdefectandlacks

fairness,wehavethenecessityto

rethinkinthelegalstandardfacet,

providesthetheoryproofforthe

medicalsecuritylegalsystem,promotes

ittoconsummategradually.

Keywords:medicalsecurity;value

orientation;systemdefect;legal

systemconstruction

自上世纪八十年代始的医疗保障制度改革，

引起了中国民众最广泛的关注。国务院发展

研究中心在一份报告中指出“中国医疗卫

生体制改革基本不成功”。[1]这意味着我

国医疗保障制度将进一步变迁，因而我们有

必要从法律制度层面进行反思，为建构公平

高效的医疗保障体系提供理论基础。

一、我国医疗保障法律制度的现状

医疗保障制度，是公民在患病时得到政府

和社会帮助的一项制度，是国家、企业和个

人防范和化解社会成员疾病风险的制度安

排。大多数国家通过法律的形式对医疗保障

制度予以规范，如1883年德国颁布的最早

的《疾病保险法》，英国的《国民医疗保健

服务法》等，这些法律为保障公民健康、推

动国家经济发展起到了不可估量的作用。建

国初期，我国也以法律的形式对医疗保障予

以规范。1951年政务院颁布《中华人民共和

国劳动保险条例》，确立了企业职工的劳保

医疗制度，1952年发布《关于全国各级人民

政府、党派、团体及所属事业单位的国家工

作人员实行公费医疗预防的指示》，1953年

又发布了《关于公费医疗的几项规定》，确

立了公费医疗制度；1960年中共中央转发了

卫生部关于《全国农村卫生工作会议的报告》

及其附件，农村合作医疗制度建立，1979年

颁布了《农村合作医疗章程》。这一系列的

行政法规、部委规章和规范性文件构成了我

国计划经济时代独具特的医疗保障体系，

基本上适应了当时民众的需求。

然而原有医疗保障制度的固有缺陷远远不

能适应社会发展的需要。1988年国务院批准

成立国家医疗保险制度改革研讨小组，1998

年12月国务院颁布《关于建立城镇职工基

本医疗保险制度的决定》，决定在全国范围

内进行城镇职工医疗保险制度改革，建立属

地管理、双方负担、社会统筹和个人帐户相

结合的社会保险新模式。2002年出台《中共

中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作

的决定》，提出改善乡村卫生医疗条件，建

立新型农村合作医疗制度。自2001年始，

新的医疗保障模式在全国各城市推广，北京、

天津、江苏等省市纷纷出台《城市职工基本

医疗保险规定》，以及相关法规、规章和规

范性文件，形成医疗保障制度全方位变革的

状态。

由上可见，从医疗保障的法律规范层面来

看，建国初期医疗保障方面的法律最高表现

形式为行政法规，其次为部委规章、规范性

文件，以及政策、规定；而八十年代始的医

疗保障制度改革至今仍无一部全国统一的

中央立法机构制定的法律，多以地方政府规

章的形式存在，辅之以大量的规范性文件和

政策、决定。

因此笔者以现有的医疗保障法律制度为基

础，分析其理念与制度缺陷，以期建立适应

我国国情和民众需要的医疗保障法律制度。

二、医疗保障改革存在的制度缺陷分析

我国医疗保障制度的变革，用新的理念与

制度改变了以往政府与企业责任独担的局

面，融入了市场调节机制和个人责任，具有

一定效益性。但公民生命与健康权的保障却

呈恶化趋势，显示出制度性的缺陷。

医疗保障立法层次过低，缺乏统一规范性

1、立法层次低，缺乏统一性与稳定性。我

国医疗保障改革并无全国统一的中央立法，

只有地方政府规章和政策规定。虽然国务院

的决定对改革的任务和原则、覆盖范围和缴

费办法，基本医疗保险统筹基金和个人帐户

等问题作了原则性的规定，但由于在推行中

不能发挥法律的作用，且规定过于简单模糊，

各地的改革难以把握其实质，导致各地制度

差异极大。

2、地方立法具有盲目性、随意性和区域利

益性。缺乏中央立法，无经验可循，未经过

严格论证、在摸索中出台的地方立法的盲目

性与随意性十分突出，而且地方法规多为本

地经济和居民服务，阻隔了外省市人员和流

动人口医疗保障权的合理实现。

3、法律责任的规定不完备，缺乏可操作性。

国务院的决定中没有责任追究的规定，地方

立法的法律责任一章大多仅规定了行政责

任，且涉及面很小，无法解决现实中大量的

违法违规行为，从而对制度的运行形成了阻

碍。

医疗保障立法的价值、目标取向的效益性，

与医疗保障自身的宗旨相悖

医疗保障是对公民生命权与健康权进行保

障的一种制度，计划经济时代的医疗保障制

度几乎使全体城乡居民得到了不同程度的

疾病医疗保障，具有一定的公平性，却显然

缺乏效率。而“新制度的建制理念并非是为

了提高国民的身体素质，而只是为了控制政

府责任和满足城市劳动力再生产的需要，这

有悖于社会公平的价值取向”。很明显，新

制度在追求效率的同时，以减少公平为代价。

1、广覆盖原则的偏离。国务院的规定仅适

用于城镇职工，将其它所有公民排除在外。

以天津市为例，“本规定适用于本市行政区

域内的国家机关、事业单位、社会团体、民

办非企业单位、城镇企业及其职工和退休人

员。乡镇企业及其职工、城镇个体工商户及

其雇工的基本医疗保险办法另行制订”。可

见，地方立法不仅将所有农村居民，而且将

一部分城镇劳动者排除在外。

2、制度内的非平等性。医疗保障制度应当

是对所有公民的平等保障，而现有的保障制

度却显示出了非平等性。身份与职位的非平

等性。如其它社会制度一样，新制度也偏向

为离休人员和高职位的现职及退休的官员

提供更多的医疗保障。年龄的非平等性。新

医疗保险政策明显倾向于保护退休职工和

高龄职工的利益。根据年龄区分缴费和支付

方式的做法，在很大程度上与中国保障老年

人生活的传统相一致。但却增加了新保险方

案的复杂性，还显示了一种年龄歧视。

医疗保障制度设计本身存在明显缺陷

1、个人帐户的设立对加强医疗保障无实质

性意义。个人帐户的引入借鉴了新加坡的医

疗保险制度，而新加坡的医疗保障制度建立

在经济充分发展和高就业的基础上，而且新

加坡个人帐户所积累资金用于住院医疗中

个人自负部分，而在中国的制度设计中，不

仅住院医疗中个人自负部分，大部分门诊费

也需个人帐户支付。个人帐户也不具有增值

功能，个人帐户的利息基本参照银行同期居

民活期存款利率，资金的使用无任何限制，

因而个人帐户的现有制度设计与立法初衷

并不一致。

2、统筹层次过低，削弱了医疗保障的互济

功能。《国务院关于建立城镇职工基本医疗

保险制度的决定》中指出“基本医疗保险原