一、设定审批的法律依据

受理号：

申请类型：

许可证编号：

广州市城镇污水排入排水管网

许可证申请表

申请单位名称：

排水项目名称：

填表日期：年月日

1

填写说明

1、“排水户名称”按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与

单位公章所使用的名称一致。

2、“单位代码”：请参考“统一社会信用代码”填写。

3、“项目名称”：与竣工图名称一致

4、“用水量”：用水计划规定用水量或用水发票所显示的水量。自备水源用户按《取

水许可证》规定的取水量填写。

5、“排水量”：总排水量=生活污水量+生产废水量；生活污水量=生活用水量×90%，

生产污水量=废水排放量（可参考环保局核发的《排污核定通知书》）。

6、“主要污染物”即常规项目+行业检测项目（常规项目包括：pH、BOD

5

、COD

cr

、

SS、氨氮，行业检测项目包括LAS、油脂、磷酸盐、Hg、Pb、Cr、Cd等重金属离子）。

7、“重点排水户”是指排放污水可能对排水设施正常运行造成危害的排污单位或者

个体工商户，包括：月用水量500立方米以上的医疗单位；排放污水会腐蚀排水管道、

影响污水处理单位正常运行的化学、生物等实验室；餐饮店、农家乐、酒店、大型食堂

等月用水量1000立方米以上餐饮企业；养殖业、屠宰和食品加工企业；垃圾处理场（站）；

洗车业、汽车维修业和农贸市场；冶金、电镀、化工、印染、制药、造纸、皮革加工、

机械加工等企业；其他月用水量1000立方米以上的非居民排水户。

8、“污水处理方式”（重点排水户需填写）：

自行处理指申请单位自建污水处理设施，污水经过自建的污水处理设施处理后排

放的情况。申请单位聘请有资质的单位运营污水处理设施的，也属于自行处理。

委托处理指申请单位将污水运输至其他有资质的处理单位（如污水厂等）处理的，

污水在其他单位完成处理过程的情况。

9、“污水处理工艺及排放标准”（重点排水户需填写）：污水处理工艺种类可参考环

保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。排放标准同样参考环保部门核发的污水处理

设施竣工验收报告。

10、“排水管（口）序号”：按设计施工图标号填写。也可按自然数自行编号。

11、“管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。

12、“管径mm”：参考施工设计图或竣工图填写。

13、“排水去向路名”：参考施工设计图中排水口所处的路名或附近市政路名。

14、“接驳的市政管道类别”：按设计施工图标号填写，类别有雨水管、污水管、合

流管，根据实际情况选取一类填写。

15、“按竣工图和现状实际情况标明内部排水设施与市政排水设施的情况，包括管

道的管径、标高及流向，排水专用检测井和接驳井的坐标及标高”可将接驳核准中显示

接驳关系的部分附图复印缩小，贴在方框内或以简图标示，加盖公章。如图纸较大，可

将接驳核准当中的附图复印件作为附图，加盖公章。并在方框内填写“详见附图”。

2

一、排水户基本情况：

单位代码

联系人

排水户名称

排水户地址

排水项目名称

排水项目地址

区路街/村号

区路街/村号身份证号

排水量（m3/d）

总排水量

污水处理工艺（有则填写）

接驳排水设施验收登记表

（编号）

水表号（客户编号）

生活污水量

用水量（m3/d）

用水总量其中自备水量生产废水量

主要污染物(根据检测结果填写)

污水处理方式

□自行处理

接驳核准意见

书（文号）

水质检测报告

（编号）

需提交

的资料

目录

排水专用检测井

□有□无□委托处理

1.广州市城镇污水排入排水管网许可证申请表（原件1份）

2.新建项目需提交预测排放的水质和水量报告（原件1份）

我单位（本人）承诺对申报资料的真实性及数据的

根据有关法律规准确性（含电子文档与图纸一致性）负责，自愿承担虚

定，申请人应如实提交报、、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。

有关材料和反映真实

申请单位盖章

（个人申请由个人签名）

年月日

备注

情况，并对材料实质内

容的真实性负责。以虚

报、瞒报、等不正

当手段取得行政许可

的，将依法予以撤销。

说明：除表头“受理号”和“日期”外，表格内容均为必填；选择带□项时打“√”；

提交的资料除注明外均为一式一份原件或复印件，提交的复印件需加盖建

设单位公章。

3

二、排水项目排水设施平面布置示意图：

排水量(m/d)3

排水项目名称

排水管（口）序号管道类别

管径mm

排水去向路名

接驳公共

管道类别

注：按竣工图和现状实际情况标明内部排水设施与公共排水设施的情况，包括管径，流向，

接驳井、水质检测井及所在道路名称等。

申请单位盖章

（个人申请由个人签名）

年月日

4

5