学生申请休学责任自负承诺书【模板】

学生申请休学责任自负承诺书

本人，为东莞**学院法社学院201级专业（）班学

生，学号为：家庭住址：，由于

需要延期毕业，根据学校有关规定，特向学校申请休学一年，休学期间为201年

月日至201年月日。在休学期间，对所可能产生的相关个人安全责任承

诺如下：

（1）应对自己的个人安全责任负责，遵守国家法律，不从事或参与违法犯罪

活动，不做具有高度危险的事情和运动；

（2）本人及本人所有具有法律直接利害关系的直系亲属在此承诺：在休学离

开学校期间所发生的一切伤害伤亡事故责任均与学校和**学院无关，由

此所产生的所有法律责任均由本人自行承担，不管造成伤害伤亡事故的

原因是因何种事件引起，并且本人所有具有法律直接利害关系的直系亲

属在此承诺保证均不得以此为理由向东莞**学院和**学院追究相关法律

责任；

（3）本责任承诺书应由本人直系亲属同意并签字，承诺发生任何不可抗力等

事故时，本人直系亲属或旁系亲属均不得要求学校承担任何法律责任；

（4）在休学期间，必须注意维护东莞**学院和**学院的社会声誉，不做会给学

校和学院带来负面影响的事情。

特此承诺保证！

本人签名：

学生父亲签名（指模）：学生母亲签名（指模）：

学生配偶签名（指模）：其它直系亲属签名（指模）：

日期：年月日

学生家长：

学生：