保险公司法律事务与理赔案件管理规定

保险公司法律事务与理赔案件管理规定

xxx保险股份有限公司湖南省分公司法律事务与理赔案

件管理规定

第一章总则

第一条为促进公司依法合规经营，提高防范与化解风

险的能力，保护自身的合法权益,规范公司的法律事务工作

和理赔案件的管理，特制定本规定。

第二条本规定所指的法律事务包括以下内容：

公司重大经营决策的法律支持；

法人授权经营管理中相关法律事务；

对公司合同、协议及其他法律性文件进行审核；

参与对外重要事务的谈判；根据公司领导要求，参与

由公司其他部门主办工作中的有关合同、协议及其他法律

性文件的起草；

诉讼、仲裁以及行政处罚案件的承办与管理;

外聘律师和常年法律顾问管理;

法律咨询和普法事宜;

公司领导交办的其他法律事务。

第三条公司的法律事务由负责法律事务的部门和法律

专职人员具体负责和承办。省公司法律事务主管部门对全

省系统的法律事务负责统一管理，各分支机构对法律事务

的具体管理权限按照公司法人授权经营管理的有关规定执

行。

第四条法律工作人员与理赔工作人员应当遵守国家法

律、法规和公司的各项规章制度；忠于职守，维护公司合

法权益；保守国家机密和公司秘密。

第二章法律性文件审核

第五条公司对外签订、出具和使用的涉及权利义务和

法律责任的合同、文书、单证、宣传材料等，及报送保险

监督管理部门的保险产品，应经公司法律事务人员审核。

第六条提请审核合同，应当提供下列材料：

合同正文及附件；

相关背景材料；

对方当事人的有关情况。

第七条法律事务人员应当从以下方面对合同进行审核，

并及时出具书面意见：

合同对方当事人是否具有合法的主体资格；

合同内容是否合法、明确和显失公平；

合同订立程序是否完备；

发生争议后是否便于本公司最大限度地维权。

第八条公司各分支机构法律事务人员在审核法律性文

件中发现问题，提出建议或意见未被采纳的，可以向上级

公司反映情况。

第三章诉讼、仲裁、行政处罚案件的管理

第九条本规定所称“诉讼、仲裁、行政处罚案件”指

即将进入或已经进入诉讼、仲裁或行政处罚程序的、以我

省系统分支公司为当事人的案件。

第十条诉讼、仲裁、行政处罚案件管理原则

1、当事公司负责原则。哪个公司发生的案件，由主管

该领域工作的领导和部门牵头负责处理，同时将案情及时

向上级公司主管部门汇报。特殊情况由本公司案件领导小

组与上级公司专案组共同负责。

2、预防为主原则。各经营单位要坚持预防为主，积极

防范和减少诉讼案件的发生。对胜诉把握不大的理赔纠纷

应采取协商调解的办法解决，以避免案件败诉带来的社会

负面影响。

3、一审主动原则。诉讼案件发生后，经营单位应严格

把住一审关口，全力以赴，争取主动，尽量把问题解决在

第一审。确实不能胜诉的应避免当庭判决，争取庭外调解。

4、避免连锁反应的原则。如发生的诉讼案件带有普遍

性，公司又确有应当胜诉的理由和证据，经营单位应将诉

讼坚持到底，以防止不当判决造成连锁反应。

第十一条对诉讼、仲裁及行政处罚案件，经营单位应

当先行向省公司主管部门报告，报告时应告知双方矛盾的

焦点和我方的主要主张及根据。主管部门应当根据案件具

体情况，及时给予督导和法律支持，如认为我方的主张难

以成立，应告知经营单位尽力避免诉讼，通过协商解决纠

纷。

对重大的诉讼案件、体性诉讼案件、有媒体介入的

诉讼案件，经营单位必须在第一时间向省公司相关主管部

门报告。省公司了解清楚情况后，如属应当上报的事项，

应立即向总公司和保险监管机关报告。报告应当采用书面

形式。

第十二条上报诉讼、仲裁、行政处罚案件，经营单位

都应按照以下要求及时向省公司相关主管部门报告，填报

《争议及诉讼案件报告表》，提出对该案的处理意见，撰

写案情分析报告，并将投保资料、理赔资料、调查笔录、

证据、诉讼文书、处理方案等材料一并报告。省公司相关

主管部门应会同相关部门对案件进行分析研究，帮助经营

单位完善答辩意见和诉讼对策。

公司作为原告或申诉人的诉讼案件，应当在提起诉讼

或申诉之前报告；

公司作为被告或诉讼第三人或被上诉人的诉讼案件，

应当在收到法院应诉通知书后2个工作日内报告；

市、州分公司对于一审败诉、准备提起上诉的案件，

应当一审判决书或裁定书送达后2个工作日内上报省公司；

提起仲裁的案件，应在提起仲裁之前报告；

行政处罚案件，在行政机关做出处罚决定之前报告；

其他符合报备条件的理赔争议案件，应在作出理赔决

定或获悉客户意向后及时报告。

第十三条上报诉讼、仲裁案件，应当报送下列材料：

起诉书、仲裁申请书或答辩要点；

本案情的说明及有关证明材料的复印件；

处理意见。

第十四条上报行政处罚案件，应当报送下列材料：

作出行政处罚决定的事实、理由及依据或行政处罚决

定书；

对行政处罚的说明和处理意见。

第十五条公司实行案件年终统计分析。

各市、州分公司应在每年1月31日前填制《诉讼案件

统计表》，将本公司所辖区域内上年发生的诉讼案件全部

列明，上报省公司相关主管部门。省公司相关主管部门应

按照总公司的规定及时写出分析报告上报总公司。案件统

计期间为上年的1月1日至12月31日。

第四章理赔案件的管理

第十六条协议给付案件是指对被保险人所发生的事故

在确认保险责任时存在着较大争议，而与被保险人、受益

人或其他与其有权利义务关系的人进行充分协商后给付的

理赔案件。

第十七条符合以下情况之一的，可以进行协议给付：

对保险条款责任认定存在理解上的较大分歧；

相关证据显示有疑点但无拒赔铁证的案件；

主诉有既往史但说法含糊不确定；

保险方存在某些过错的案件；

被保险人投保时告知不明确、不完全而影响承保条件，

但未达到拒保条件的案件；

其他适宜进行协议给付的情况。

第十八条协议给付案件的流程：

协议给付案件由理赔人员根据案情提出协议给付的建

议，经理赔部集体讨论确定协议给付的具体方案后，向案

件审批公司请示确定是否协议给付以及给付金额的范围，

然后与客户见面具体协商，达成一致意见后与客户签订

《理赔协议书》，并视情形填写《索赔声明书》，最后按

权限报上级公司审批。

各市州分公司没有按上述流程进行操作，先斩后奏，

案件经查实不符合协议给付的条件或协商金额没有经过审

批公司同意而过高的，将追究有关经办人和相关领导人的

责任。

第十九条为了能在协商时掌握主动权，参与人员应做

好充分的准备。应事先准备好核保核赔管理的有关规章制

度、《保险法》、医学书、证据、类似的典型案件等方面

的资料，让客户相信我们的每一个观点都是有理有据的。

有条件的公司，可以让法律顾问、核赔医生或驻院代表参

与案件的协商，增强对客户的说服力。

第二十条各市、州分公司在进行理赔协商时，应安排

单独场所。理赔人员在参与案件协商时要讲究策略，精心

准备好话术，相互配合，避免用过激的言辞刺激客户，做

到不卑不亢，有理有力。

第二十一条凡协商金额大于10000元的案件，应报省

公司理赔主管部门审批和备案，填报《争议及诉讼案件报

备表》。10000元以下的案件由各市、州分公司按照有关文

件进行管理。

第五章诉讼过程管理

第二十二条纠纷案件进入诉讼程序后，经营单位应立

即明确主管领导和主办部门，负责处理诉讼事务。应明确

办理诉讼的人员和责任，立即有效展开应诉，争取主动。

第二十三条凡以公司为当事人的诉讼，不论是否与公

司存在实质关系，经营单位都必须认真对待，有效组织应

诉。经营单位不得仅凭主观判断认定案件与公司没有关系

而不应诉或草率地对待诉讼。

第二十四条诉讼发生后，除非经营单位具备足以胜任

诉讼工作的专业人员，应立即委托对所发生案件的专业较

为熟悉的律师参与诉讼。各分公司要充分发挥所聘请的法

律顾问的作用，所辖范围内的诉讼，应尽量委托本公司法

律顾问办理。

第二十五条诉讼发生后，受公司委托参与诉讼的人员，

应立即展开案件调查，收集证据。要尽可能充分地举证，

不放弃可能为公司带来胜诉希望的每一个证人，并尽力做

好证人的工作，让其出庭作证。要事先做好与公司有重大

利害关系的诉讼当事人的沟通和协调工作，在一些关键问

题上统一口径，防止庭审中出现对公司严重不利的不当和

错误陈述。

第二十六条开庭之前，主管领导应召集办案人员和其

他相关人员，听取应诉准备情况的汇报。要针对对方的主

要观点及证据，从主要观点、辩论思路、证据充足性等方

面进行分析论证，出存在的不足，提出完善的意见。

第二十七条经营单位应尽力做好与承办法官的事前沟

通，做好有关方面的联系和公关工作。对影响较大的案件，

要主动向当地政府、人大、政法部门报告，争取取得相关

部门的理解、认同和支持。

第二十八条凡有媒体介入的诉讼案，经营单位应认真

接待媒体的采访，全面陈述我方的观点和意见，最大限度

地从正面影响媒体，防止其偏听偏信和作出具有偏向性的

报道。

第六章诉讼案卷管理

第二十九条诉讼案件审理完毕，经营单位应将主要的

诉讼材料上报省公司法律事务主管部门。主要的诉讼材料

包括：起诉书、答辩状、上诉状、判决书等。

第三十条省公司法律事务主管部门应全面收集全省系

统每年度发生的诉讼案件的诉讼资料，建立诉讼资料档案，

并于每年2月底前将相关资料移交档案室存档备查。

第三十一条省公司法律事务主管部门应对本系统年度

内发生的纠纷案件进行综合分析，并于每年一季度就上年

度全省诉讼案件向总经理室提出分析报告。出纠纷频发

领域及其原因，提出相关的管理对策或改进工作的意见，

以避免同类问题再次发生。省公司限于职权无法对存在的

问题直接改进的，应向上级公司报告。

第七章诉讼案件的防范

第三十二条各经营单位应加强对保险合同的管理，严

格核保核赔制度，尽力避免诉讼案件的发生。对保险业务

之外的其他重大合同，在正式签署之前，承办部门应将起

草的合同文本送交公司法律事务人员或公司聘请的法律顾

问进行审查。法律事务人员审查后，方可报领导审批。

第三十三条为减少理赔争议案件给公司带来的不良影

响，经营单位应对争议案件给予高度重视，加强与客户的

沟通，及早采取措施，控制案件的发展趋势。

凡作出拒赔决定的赔案，应按核赔权限报经上级公司

理赔主管部门进行核赔审查。确认有足够的拒赔理由后，

方可下达拒赔通知书，并要耐心细致地做好客户的思想工

作，详细解释公司做出拒赔的理由，取得客户的理解和认

同。拒赔证据不足的，上级公司理赔主管部门应予退卷，

经营单位应根据理赔主管部门的要求进行补充调查和取证，

不得草率作出拒赔决定。

第三十四条公司人员如发现保险条款或业务活动存在

可能导致公司承受不利后果的问题时，应及时向相关职能

部门反映。相关职能部门应认真进行研究，确认存在法律

漏洞的，应向上级公司报告。

公司人员就保险条款或业务活动中存在的问题向本公

司相关职能部门提出意见或建议未被采纳的，可以直接向

上级公司职能部门反映情况。

第八章诉讼代理人与法律顾问管理

第三十五条经营单位聘用律师担任法律顾问或委托律

师担任诉讼代理人，应坚持择优聘用的原则，通过竞聘方

式，选聘职业道德好、懂保险业务、技能熟练、公关能力

较强的律师担任公司法律顾问或诉讼代理人。不得借聘用

律师之机照顾关系，任人唯亲。

第三十六条公司选聘律师，应注重职业道德和工作实

绩的考核。如聘用的律师业绩平庸、能力较弱，或责任意

识较差甚至损害公司利益的，应及时清退。

第三十七条各分公司可根据授权经营原则自主聘用律

师，但必须将律师聘用的情况和律师年度考核的情况向省

公司法律主管部门报备。

第三十八条公司聘用律师担任法律顾问时，律师应根

据公司的授权履行以下职责：

1、协助公司正确执行国家法律法规，对公司重大经营

决策提出法律意见；

2、参与起草、审核公司重要的规章制度；

3、根据公司的授权，参与重大合同的谈判和起草工作；

4、办理公司工商登记、知识产权保护等有关法律事务；

5、接受公司委托，代理公司的诉讼和非诉讼法律事务；

6、配合公司有关部门对职工进行法制宣传教育；

7、向公司提供与经营活动有关的法律咨询；

8、办理公司交办的其他法律事务。

第九章罚则

第三十九条公司建立诉讼案件管理制度，并加强对诉

讼事务的检查与考核。

第四十条经营单位在诉讼过程中有下列情形之一的，

根据造成损害的具体情况，对主要负责人和直接责任人给

予警告、记过、降级、撤职处分，并可要求其承担经济赔

偿责任，营私舞弊，严重损害公司利益的，解除劳动合同：

1、因不出庭应诉或草率对待诉讼造成公司败诉的；

2、对媒体采访处置明显不当，造成媒体对诉讼案件作

出片面的，使公司形象和声誉受损的；

3、对可能产生连锁反应的诉讼案件，未能据理力争，

中途随意撤诉或未能及时上诉，造成公司败诉的；

4、在聘用诉讼代理人或法律顾问时不坚持质量、任人

唯亲，造成在多起诉讼案件中未能有效维护公司合法利益

的；或在聘用的诉讼代理人或法律顾问严重不负责任时不

及时予以清退的；

5、公司工作人员向对方诉讼当事人出具对公司不利的

证据的；

6、其他造成公司损害的情形。

第十章附则

第四十一条本办法主要规范省公司与各市分公司的关

系，市分公司对县支公司诉讼案件的管理，可根据本办法

制定新的规定，也可参照本办法执行。

第四十二条本办法自下发之日起执行。

第四十三条本办法由x公司负责解释。