关于印发人民调解文书格式的通知

古蔺县司法局

关于印发《人民调解文书格式及使用说明》的

通知

各乡镇司法所：

为规范全县人民调解文书格式，加强人民调解卷宗档案管

理，结合我县工作实际，县局根据司法部有关规定制定人民调

解文书格式及使用说明，自2012年2月施行，现将《人民调解

文书格式及使用说明》予以印发，请认真组织学习、贯彻、落

实。

附件：一、人民调解文书格式

二、人民调解文书格式使用说明

二○一二年二月十五日

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附件一

人民调解卷宗

古蔺县乡（镇）人民调解委员会

编号：[]民调字第号

卷宗类别：

卷名：

年度：卷号：

调解员：

调解受理时间：调解结案时间:

立卷人：立卷日期：

保管期限：

备注：

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卷宗目录

序号文件名称日期页号备注

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人民调解申请书

申请人姓名：性别：民族：年龄：

职业或职务：：

单位或住址：

被申请人姓名：性别：民族：年龄：

职业或职务：：

单位或住址：

纠纷简要情况：

当事人申请事项1、

当事人申请事项2、

当事人申请事项3、

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知

我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年月日

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人民调解受理登记表

纠纷类型：编号：

年月日，人民调解委员会依当事人申请（人

民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之

间的纠纷。

案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名）

登记人(签名)

人民调解委员会

年月日

备注：此表由人民调解委员会填写

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民间纠纷不予受理登记表

纠纷类型：编号：

年月日，人民调解委员会依当事人申请，进

行审查，因决定不予受理

的调解申请，告知当事人

纠纷简要情况：

当事人（签名）

登记人(签名)

人民调解委员会

年月日

备注：此表由人民调解委员会填写

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人民调解调查笔录

时间：地点：

案由：调查人：

记录人：

被调查人：

告知：我们是的工作人员，

现就一事向你调查了解有关情况，请你如实

反映，若你做出虚明将承担相应法律责任。听清楚了吗？

答：

问：

被调查人（签名）调查人（签名）

记录人（签名）

备注：笔录内容可另附页

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调解笔录

时间：地点：

案由：参加人：

当事人：

笔录：

当事人（签名/捺印）调解员（签名）

当事人（签名/捺印）记录人（签名）

备注：笔录内容可另附页

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人民调解协议书

编号：[]民调字第号

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人

及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

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履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份，每

份协议具有同等法律效力。

当事人（签章）：当事人（签章）：

调解员（签名）：

（人民调解委员会印）

年月日

书记员：

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回访记录

当事人：调解协议编号：

回访事由：回访时间：

回访情况：

受访人（签名/捺印）：

回访人（签名）：

人民调解委员会

年月日

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人民调解案件台账

序号

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案件名称登记时间处理结果备注

附件二

人民调解文书格式使用说明

一、关于《卷宗封面》的使用说明

1、关于“古蔺县乡（镇）人民调解委员会”的填写。应

当注明人民调解委员会的全称。如，古蔺县双沙镇红光村人民调解委

员会，分别在“乡（镇）”处填写“双沙”；在“人民调解

委员会”处填写“红光村”。专业调委会将乡（镇）两字用“——”

扛去，填写全称如“医患纠纷”

2、关于“编号”的填写。“[]民调字第号”是人民调

解协议书的编号，也是卷宗编号，以人民调解委员会登记本（即台帐）

的登记顺序编号。“[]”内填写年度，如[2012]。“民调字”，

如“古蔺县双沙镇红光村调委会”应填写“古双红民调字”；专业调

委会在“民调字”中标注三个字简称，如“古蔺县医患纠纷调解

委员会”填写“古医患民调字”。

3、关于“卷宗类别”的填写。按照司法部所规定的“纠纷类别”

分类填写。

4、关于“卷名”的填写。填写时，应当具体到当事人与当事人

的实际纠纷。如：×××与×××婚姻纠纷。

5、关于“调解受理时间”和“调解结案时间”的填写。应当分

别与《人民调解受理登记表》的受理时间和达成《人民调解协议书》

的时间相同。

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6、关于“调解员”的填写。应当填写实际参与调解纠纷的人民

调解员姓名，应与《人民调解协议书》上签名的“调解员”相同。

7、关于“保管期限”详见第十条第一项。

8、关于“备注”的填写。主要是反映行政接边联合区域纠纷联

合调解、诉调对接、公调对接、检调对接、援调对接及政府部门指定

调解等。

二、关于《目录》的使用说明

１、关于“序号”的填写。将立卷归档的文书材料分门别类地有

序排列。如第“１”项的“文件名称”栏填写《调解申请书》；第

“２”项的“文件名称”填写《人民调解受理登记表》；第“３”项

的“文件名称”填写《调查笔录》，如上类推延续下去。“日期”要

填写文件名称中文件的形成日期，“页号”为文件所在卷宗的自然编

号。

三、关于《调解申请书》的使用说明

“调解申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷

的书面申请。其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、年

龄、民族、职业、单位或住址，有身份证的应当填写身份证号码，当

事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地

址、法定代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写，

也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇人民调

解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。纠纷事实及

申请事项，应简明扼要填写纠纷的主要事实情况，及申请调解的主要

意愿。

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四、关于《人民调解受理登记表》使用说明

“人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理、调解的民间纠

纷的简要记载。其中“当事人”栏应列明纠纷所有当事人，其具体要

求同“调解申请书”。“纠纷类别”栏按民间纠纷内容的分类，根据

司法部4号表的“纠纷类型分类情况”的要求填写（分别为婚姻家庭

纠纷、邻里纠纷、经济合同纠纷、赔偿纠纷、劳动纠纷、村务管理纠

纷、土地承包纠纷、征地拆迁纠纷、计划生育纠纷、施工扰民纠纷、

房屋宅基地纠纷、交通赔偿纠纷、消费者权益纠纷、物业纠纷、医患

纠纷、行政接边联合区域纠纷、其他纠纷等十七类纠纷）。人民调解

委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写民间纠纷

受理调解登记表后，只需注明情况，不必再填写其他调解文书。

五、关于《民间纠纷不予受理登记表》的使用说明

对于刑事案件或正在诉讼阶段等不适宜调解的案件方可填写此

表。

六、关于《调查笔录》的使用说明

“调查笔录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所

做的文字记录。其中“事由”栏系指为哪一项纠纷而做的调查，应当

明确地填写，如×××与×××债务纠纷。关于“笔录内容”的填写。

针对纠纷事项所作的调查了解，应当真实、准确地记录被调查人陈述

的原意。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、

被调查人和记录人。形成后应当交由“被调查人”校阅或者向“被调

查人”宣读，由其签名并按手指印确认无误。如果“被调查人”要求

对笔录进行补正，则当场进行补正，并在补正处按手指印确认。“被

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调查人”应当在调查笔录上签名，不得由他人代签。如果“被调查人”

拒绝签名，调查人、记录人应当在笔录上注明情况。“调查人”处由

参加、主持此次调查的人民调解员签名。

七、关于《调解笔录》的使用说明

“调解笔录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，

促使当事人达成协议的过程的文字记录，是检验人民调解委员会是否

坚持公正、依法、自愿调解的重要依据,调解笔录应载明各方当事人

及调解员的主要意见及最后形成的共识。其中“参加人”栏指接受人

民调解委员会邀请、协助开展调解工作的人员。“事由”栏同“调查

笔录”。“当事人”栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同“调

解申请书”。调解笔录应客观、真实、整洁、简练。笔录经当事人校

阅或向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解员、记录人签名。

八、关于《人民调解协议书》的使用说明

“人民调解协议书”是在人民调解委员会主持下，纠纷当事人依

照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清事实、分

清责任的基础上，通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成

一致意见的意思表示。其中“编号”栏按照本通知编号规则填写。“当

事人”栏应列明纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。

“纠纷简要情况”栏应记明纠纷简要事实，争议事项及双方责任。“协

议”栏应载明各当事人的权利义务。“履行协议的方式、地点、期限”

栏根据具体情况填写。“调解协议书”必须由纠纷各当事人签名或盖

章（捺指印），调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确

填写日期。

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九、关于《回访记录》的使用说明

“回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行

回访，了解协议履行情况及其他有关情况的文字记录。其中“当事

人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“回访事由”栏填写就哪一

起纠纷进行回访。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、

要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法

院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等等。

十、关于《附卷材料》的使用说明

附卷材料一般可以装司法确认书、证据材料、人民法院或公安机

关转办的材料和其它需要装卷的材料。

十一、相关说明

1、关于“人民调解卷宗档案”的保管期限。“人民调解卷宗档

案”的保管期限分为两类。一类是三年，一般民间纠纷经调解达成调

解协议所形成的“人民调解卷宗档案”的保管期限为三年。一类是长

期（不少于十年），重大疑难复杂纠纷、经公安机关、审判机关等部

门委托调解达成协议所形成的“人民调解卷宗档案”的保管期限为十

年。“人民调解卷宗档案”属于“三年期”的，由司法所保管；“人

民调解卷宗档案”属于“长期”的，由司法所保管三年后，集中交由

县司法局保管。超过保管期限的卷宗档案由县司法局统一销毁。

2、关于“人民调解卷宗档案”的装订。

（1）装订时间期限。为防止相关材料的遗失，人民调解委员会应

当在“回访记录”完成以后的十五天内，或者调解重大疑难复杂纠纷、

经公安机关移交、审判机关委托以及政府部门指定调解的纠纷，达成

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协议书以后的三十天内，将调解该纠纷事项的各项文书材料收集整理

成卷宗档案（以下称“卷宗档案”）。“人民调解卷宗”实行一事一

卷，不能多事合订成一卷。

（3）装订规格。“卷宗档案”统一为A4规格。封面使用黄褐

硬质纸，封底使用硬质纸。小于A4规格的纸质材料（包括调解过程

中收集的相关证据），可以将其粘贴A4规格的纸质材料上面；大于

A4规格的，可以折叠成A4规格。

（4）装订顺序。卷宗封面—卷宗目录--调解申请书—人民调解受

理登记表--调查笔录--调解笔录--人民调解协议书--回访记录—办

案小结（适用于复杂疑难或有一定影响力的案件，保存期限为10年

的案件要有办案小结）—附卷材料。

（5）编写卷内页码。“卷宗档案”制作完成后，应当在卷内材料

各页右上角编写页码。

3、关于“人民调解卷宗封面”加盖人民调解委员会印章。“人

民调解卷宗档案”制作完成后，应当在卷宗封面的“人民调解卷宗”

处的正中加盖人民调解委员会印章。

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