工伤一次性赔偿协议书

工伤一次性赔偿及侵权赔偿协议书

甲方：

乙方：公民身份证号码：

因乙方多次提出一次性支付工伤保险待遇和侵权赔偿，年月日，经甲乙双方平等自

愿、协商一致的原则，就乙方于年月日在号车交通事故中受伤一事（级伤残，无

护理依赖）达成如下协议：

一、甲乙双方对工伤保险待遇赔偿金额及侵权赔偿金额进行协商，协商结果为甲方一次性支付乙

方住院期间伙食补助费、住院期间护理费、停工留薪期工资和福利待遇、停工留薪期满未上班生活津

贴、就医交通费、鉴定费、后续医疗费、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤

医疗补助金、经济补偿金、建筑工程团体意外险理赔款、社保（养老、医疗、失业、生育）待遇损失、

以及依据《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律依据应赔偿的

医疗费、残疾赔偿金、护理费、误工费残疾辅助器具费等各项补（赔）偿费用共计元（大写：），

乙方收款账户信息如下：户名：，账号开户行：。

二、双方签订本协议后，乙方自愿放弃协商赔偿金额与工伤和侵权法定标准差额部分。

三、此后，若乙方旧伤复发或伤残程度加重，乙方不再要求甲方报销医疗费和增加工伤待遇等费

用；若乙方经功能康复锻炼致使伤残程度降低，甲方亦不再要求乙方返还已支付的各项补（赔）偿费

用。

四、乙方自愿放弃基于此事故所产生的各项权利。

五、双方签订本协议后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方及相关方以诉讼或仲裁方式主张

民事赔偿或其他补充赔偿责任，乙方不再追究甲方以及相关方的任何其他法律责任。

六、七、双方签订本协议后，双方就劳动关系解除再无任何未尽事宜。

七、本协议的签订是建立在甲乙双方都对《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》、《社会保

险法》、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《侵权责任法》及其相

关的法律法规非常熟悉并知晓其内容含义的基础上的，本协议是双方意思自治，双方愿意自觉遵守。

八、违约责任：1.任何一方违约将向非违约方承担经济法律责任、诉讼费、财产保全费、仲裁费、

执行费、律师代理费等损失和费用。

2.以上条款对双方均具有约束力，任何一方违约将向非违约方支付5000元违约金。

九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方签章：（盖章）乙方（签字捺印）：

甲方代表：

年月日年月日