公安机关办理行政治安案件法律文书证据保全决定书及清单式样

（此处印制公安机关名称）

证据保全决定书

×公（）证保决字〔〕号

当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法

定代表人姓名

现住址及

因调查一案，

□根据《》第条第款第项之规定，

○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣

押、扣留日（自年月日至年月日）。

○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封／

延长查封日（自年月日至年月日）。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规

定，

○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存日

（自年月日至年月日），保存地

点为，在此期间，当事人或者有

关人员不得销毁或者转移证据。

○决定对下列物品进行抽样取证。

□根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款

之规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。

附：证据保全清单

公安机关（印）

年月日

当事人

年月日

一式两份，一份交当事人，一份附卷。