法律援助经济困难承诺书【模板】

法律援助经济困难承诺书

申请人：工作单位：

住所地（经常居住地）：

工资性

生产经营性

姓名关系收入

申请

收入（元）

（元）

人及

本人共同

其他

收入

（元）

合计

（元）

生活

的家

庭成

员月

收入

状况

总计家庭人均收入（元）

房产：□无□有套，平方米

资产

汽车（经营性运输工具除外)：□无□有

状况

现金、存款、有价证券等资产：元

重大

支出

1.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅

填报个人情况。

备注2.申请人及共同生活的家庭成员月收入状况是指提出申请之日前12个

月的平均收入。

3.重大支出是指提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。

本人承诺以上内容真实无误，如有不实，本人愿意承担以下法律

责任和后果：

（一）被法律援助机构依法终止法律援助；

（二）被追收法律服务费用；

（三）列入法律援助失信人名单,且可能成为政府失信联合惩戒对

象。

（四）法律援助失信人名单，将以适当方式向社会公布，并抄告

失信人所在单位或者社区（村委会）。

申请人或者

法定代理人（签字）：

年月日