法律援助申请人家庭成员和经济困难申报表【模板】

法律援助申请人家庭成员和经济困难申报表

申请人个人情况

姓名

其他

证件

张三三身份证号

44123X

证件号

申请人家庭成员情况

家庭成员性与申请人

年龄

姓名别关系

张一一

李AA

张六六

男

女

女

61

35

4

父子

夫妻

父女

所在单位

已退休

无业在家

无

职业

无

无

无

说明：1、家庭成员，是指申请人的配偶和与申请人共同生活的具有法定赡养关系的父母、祖父母、外祖父母，

具有法定扶养关系的兄、弟、、妹，具有法定抚养关系的子女、养子女、继子女、非婚生子女等。

2、家庭成员为未成年人的，“职业”一栏填写“学生”，“所在单位”一栏填写就读的学校；未读书

的，写明具体情况。家庭成员为退休人员的，在“职业”一栏注明“已退休”。家庭成员为失业或

其他无业人员的，在“职业”一栏注明“失业”或“无业在家”等情况。

申请人家庭经济状况

姓名

申请人

个人及

其家庭

成员收

入状况

（申请

之日前

12个月

的可支

配收

入）

关系

本人

父子

夫妻

父女

工资性

收入

1500

0

0

0

经营性

收入

0

0

0

0

总计

财产性

收入

0

0

0

0

转移性

收入

0

0

0

0

合计

1500

0

0

0

1500

张三三

张一一

李AA

张六六

说明：1、工资性收入包括工资、奖金、津贴、补贴等。

2、经营性收入包括种植、养殖、个体经营等扣除成本后获得的收入。

3、财产性收入包括利息、股息与红利、租金、知识产权等。

4、转移性收入包括养老金或者离退休金、辞退金、人身伤害以外的赔偿、保险、提取的住房公积

金、

征地补偿等。

1

别墅、高档住宅：无有□

申请人

城镇房产及其面积：无有□套，平方

个人及

米

其家庭

汽车（经营性运输工具除外)：无有□

成员资

产状况

现金、储蓄存款、有价证券、高档消费品、收藏品等其他个人及家庭资产

款：元

重大支

本人因发生交通事故导致我肋骨骨折，右手臂严重擦伤，已花去医药费共

出和其

10万元，还需继续支出较大的医疗费用。

他状况

备注

申请人个人承诺

本人作出如下承诺：

(一)本人已充分了解申请法律援助的相关规定；

（二）本人能够在规定期限内，提交法律援助机构告知的相关材料；

（三）本人填写的以上信息和内容真实、准确，提交的其他相关申请材料真实、

准确；如有不实，本人愿意承担以下法律责任和后果：1.被法律援助机

构依法终止法律援助；2.追缴法律服务费用；3.列入法律援助失信人名

单；4.构成犯罪的，依法追究刑事责任等。

申请人（签名）：张三三

2019年7月1日

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